完善护理记录规范护士执业行为 广饶县人民医院护理文书书写基本要求及格式护理文书书写基本要求及格式 一、体温单二、手术护理记录单三、护理记录单 （一）一般患者护理记录 （二）危重患者护理记录 四、医嘱的处理要求体温单体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。手术护理记录单手术护理记录单 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2、记录内容 患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。3、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。4、物品的清点 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加的器械、敷料应及时纪录。（3）手术
