护理质量安全教育培训护理不良事件原因分析与对策护理病历缺陷分析与对策主讲人 刘春华患者安全：是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理中不安全的设计、操作及其行为。护理不良事件：是指在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致的事件。77例护理不良事件类别1、给药错误22例，占28.57%：其中口服药错误11例，静脉给药错误10例，肛塞药口服1例。2、医嘱执行错误15例，占19.48%：其中医嘱停药而未及时执行6例，药物剂量未及时更改4例，医嘱加药而未及时加药3例，错误执行口头医嘱2例。3、操作错误14例，占18.18%：其中提前拔针4例，更换管道错误2例，皮试错误2例，违反冷热疗法操作规程2例，注射泵运用错误2例，心电监护仪操作错误1例，止血带未及时取下1例。4、配药错误12例。占15.58%：其中多加剂量4例，少加4例，加错4例。5、采集标本错误9例，占11.69%，其中试管备错5例，采错4例。6、沟通不良3例，占3.9%。7、跌倒2例，1例为翻栏杆，1例为夜间起床上卫生间跌倒。主要原因1、未严格执行查对制度2、未认真落实医嘱执行制度3
