学习重点、目的学习重点、目的l什么是根本原因分析法什么是根本原因分析法l它能给我们带来什么好处它能给我们带来什么好处l怎样来用好这一方法怎样来用好这一方法场景模拟场景模拟l地点：某内科护士办公室地点：某内科护士办公室l时间：晨会时时间：晨会时l事件：昨天早上床边交接班时，发现事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治晚上收治2位重病人，抢救位重病人，抢救2位病人，死亡位病人，死亡2位，位，一晚上没挨凳子一晚上没挨凳子l根本原因分析（根本原因分析（RCA）英文全称是）英文全称是Root Cause Analysis，什么是什么是RCA?lRCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制
