1、2012 年 1 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训 得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人
2、血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好 持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好 持续改进抗菌药物
3、管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好 持续改进2012 年 2 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好 持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空
4、气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。未严格遵守手卫生规范 加强人员培训 得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习 得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好 持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采
5、取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训 得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好 持续改进2012 年 3 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在
6、问题 整改措施 整改结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好 持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。自查良好 持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。未按规范遵守手卫生 加强人员学习 得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感
7、染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理 得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。检测无记录 检测结果及时记录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手
8、术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012 年 4 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好 持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次
9、） 。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好 持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良
10、好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好 持续改进2012 年 5 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染
11、监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训 得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。自查良好 持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。加强人员学习 得到整改诊疗不同病人前后未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染
12、。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好 持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类
13、、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012 年 6 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好 持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。自查良好 持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口
14、罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好 持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。目标监测记录不及时目标监测及时记录得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。传染病报告不及时及时上报传染病报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监
15、测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好 持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好 持续改进2012 年 7 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好 持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确
16、标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好 持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督
17、管理 得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好 持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。抗生素使用不规范加强人员培训 得到整改医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好 持续
18、改进 得到整改2012 年 8 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训 得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。自查良好 持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱
19、手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习 得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好 持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有
20、用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改2012 年 9 月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训自查良好 持续改进环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清
21、扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。仪器设备清洁、消毒不及时及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。自查良好 持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守消毒隔离措施加强监督管理 得到整改感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时
22、内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。自查良好 持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。监测结果未及时保存及时保存检测结果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。自查良好 持续改进2012 年 10 月 骨科医院感染管理工作自查
23、及整改记录项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训人员培训不足加强人员培训 得到整改环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1 次） 。自查良好 持续改进标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等） 。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。诊疗不同病人前后未按规定严格洗手加强人员学习
24、得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。自查良好 持续改进感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率 100% 。传染病报告不及时及时上报传染病报告 得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日 1 次，2%戊二醛每周 1 次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。自查良好 持续改进抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。自查良好 持续改进医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。交接登记内容不完整、资料不齐全完善相关文字记录得到整改
