1、医院感染管理制度1医院感染应急预案一.医院感染应急管理预案（一）病发现传染病患者的应急预案、发现传染病时，在第一时间内上报院领导及有关部门。、根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施，对不明原因的传染病，采用标准预防措施。、保护同病房的患者。、患者应用的物品和其排泄物，按消毒隔离规范要求处理。、患者出院、转出、死亡后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。（二）发生针刺伤或手术中割伤的应急预案程序及防范措施、刺伤后的处理流程：刺伤肥皂水流水冲洗挤出伤口血液碘酒、酒精消毒后包扎上报、登记相关病毒血清检查相应治疗措施观察、随访。、防范措施正确处理用过的针头，禁止用双手回套针帽。提供针器收集容器，及时处
2、理用过的针头。可能接触血液、体液的操作应戴手套。使用有安全性能的针具，器械，并按操作规程操作。（三）发生废弃物流失、泄漏、扩散时的应急预案、立即向医院报告流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间，以确定影响范围及严重程度。、对发生医疗废物泄漏的现场按医院消毒管理办法对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。、采取安全防护措施，减少对病人，医务人员及其他人员的损害。预防控制措施、定期对各区域空气、物表、工作人员的手、无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，严格执行操作规程及无菌操作原则，使消毒灭菌合格率达 100%。、严格执行安全注射管理制度，增强自
3、我防护意识，一针一管注射率要达到 100%，严禁一次性注射器、针头重复使用，对使用后的一次性物品进行无害化处理。、认真执行医疗废弃物管理制度，由总务科焚烧处理，并做好登记，严禁买卖，丢弃医疗废物和重复使用，一但发现废弃物有流失或其它意外，要及时上报医院，采取相应的紧急处理措施。、严格执行病房管理制度，做好病房消毒隔离工作，保持病室的清洁卫生，每日至少清扫两次，每周大扫除一次，每天空气消毒一次，地面、物表每天用消毒液拖、擦，扫床实行一床一套、一桌一巾，静脉输液（采血）实行一人一针一巾一带。向患者宣传卫生知识，减少人员走动.以降低感染的发生。6、加强手术室的感染管理，严格按无菌操作原则进行操作，加
4、强对手术室的环境，手术物品灭菌质量，手术人员手的监控，有呼吸道感染或局部有感染的人员禁止参加手术，做好无菌物品效果监测，保证无菌物品的灭菌效果，手术室空气每日消毒次，每周彻底清洁消毒一次，微生物控制在200cfu/m 3,感染与非感染手术分室进行，特异性感染手术，严格限制手术间人数，巡回人员穿隔离衣、戴手套产、鞋套，并严格按医院消毒规范做好各种物品、空气、物表的消毒。7、加强供应室的感染控制管理严格按物品的洗涤程序进行操作。物品收集，发放不逆反。医院感染管理制度2选用合格的物品包装，灭菌包的体积不得超过 305050cm，物品包内放化学指标卡，外贴化学指示胶带。定期通过化学、物理、生物等方法进
5、行灭菌效果监测，并记录。无菌用物表、空气符合卫生监测要求。无菌物品与非无菌物品严格分放，严禁不合格物品流入科室。二.医院院内感染爆发应急处理预案1.若发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，医院对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发。2.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。3.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。4.制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。5.
6、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程：科室发现感染病例一报告院领导和上级有关部门一同时查找感染源一隔离病人一查找引起感染的因素一制定控制措施一分析调查资料一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三.突发公共卫生事件预案（一）报告内容 1、初次报告。第一、必须报告信息：事件名称、发生地点、发生时间、波及人群或潜在的威胁和影响、报告联系单位人员及通讯方式。第二、尽可能报告的信息：事件的性质、范围、严重程度、可能原因
7、、已采取的措施2、阶段报告。报告事件的发展与变化、处置进程、事件的诊断和原因可能因素；在阶段报告中既要报告新发生的情况，同时对初次报告的情况进行补充和修正。3、总结报告。突发公共卫生事件结束后，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。 （二）报告原则 初次报告要快，阶段报告要新、准，总结报告要全。 （三）报告时限 有下列情形之一的，各卫生所、个体诊所和有关单位应当在 2 小时内向卫生院、县卫生局报告；1、发生或可能发生传染病暴发、流行的； 2、发生或发现不明原因的群体性疾病的； 3、发生传染病菌种、毒种丢失的。 4、发生或者可能发生重大食物和
8、职业中毒事件的。 （四）报告方式 凡执行职务的医疗保健人员、疾病预防控制人员、卫生监督人员、个体开业医生和基层监测点的报告人均为责任报告人，除按常规疫情报告、疾病监测及其它常规监测系统规定要求进行报告外，对发现的各种公共卫生异常现象要以最快方式向县疾病控制机构报告。 第五部分 应急处理方案 1、应急时由卫生局应急指挥中心统一管理负责，包括现场流行病学调查、现场污染物处理、标医院感染管理制度3本采集、环境消毒、消杀灭菌、预防性服药、预防接种、医疗救治等。 2、控制措施 （一）一般性控制措施1.现场处置工作程序 （1）通过流行病学调查快速确定事件发生的可能原因，对可能的生物、毒素因子进行分类，确定
9、疫区和目标人群； （2）根据自然环境因素确定可能的污染范围，对事件的危害程度和潜在危害进行判定；开展健康教育和社会动员，群防群治尽可能减少危害； （3）对救护人员、疾病预防控制人员和物资的需求做出评估和调用； （4）经过事件紧急处理，疫情消除后，进行后续监测，直至消除危害；参与突发公共卫生事件的情况核实；现场流行病学调查、分析原因， ；提出采取控制措施的建议，包括疫区封锁、人员疏散、消杀灭菌、隔离观察、预防服药、预防接种、健康教育和干预等；处理结果的总结、评估与上报。2、指挥医疗救护力量。 3、向临时现场指挥部汇报有关情况，并接受指令。 4、在现场医疗救护中，依据受害者的伤病情况按轻、中、重、
10、死亡分类，分别以“红、黄、蓝、黑”的伤病卡作出标志，置于伤病员的左胸部或其他明显部位，便于医疗救护人员辨认并采取相应的急救措施。5、现场医疗救护过程中，本着先救命后治伤、先治重伤后治轻伤的原则。6.伤病员运送工作程序 伤病员经现场检伤分类、处置后，要根据病情向就近的医疗机构分流。伤病员分流原则如下： （1）伤病员现场经治的医疗文书要一式二份，及时上报，并向接纳伤病员的医疗机构提交。 （2）有关医疗机构必须无条件收治分流伤病员。 （3）运送伤病员途中需要监护的，由现场医疗救护护送。 （4）伤病员运送至医疗机构后，由收治医疗机构按急诊急救工作程序处置。7.消毒处置 （1）根据现场情况，选择消、杀、
11、灭的器材、药物剂型、浓度、施药方法。 （2）保护食品、电器设施和其他有关物品，防止沾染药物。 （3）实施消毒应先室内后室外、先地面后墙壁、先重点后一般、先饮水后污水的顺序进行。 8.现场情况报告程序 由现场最高指挥者负责向上级报告现场情况。9.按上级有关指示，统一口径，指定专人向媒体发布信息，其它任何人员未经授权不得对外公布相关信息。 特殊性控制措施 根据突发事件的社会危害程度，可分别采取以下特殊控制措施： 1.紧急调集人员、储备的物资，征用交通工具以及相关设施设备。 2.必要时，对人员进行疏散或者隔离，并可依法对传染病疫区实行封锁。 3.根据突发事件应急处理需要，对食物和水源采取控制措施。
12、4.限制大型公众聚会活动，停止公共娱乐活动。 四.医院感染突发事件应急预案 为贯彻落实卫生部颁发的医院感染管理规范的有关规定，医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方的身心健康，特制定本预案。 一、在短时间内出现整个病区或多个病区的同样性质的医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。 报告程序：临床科室院长进行调查、分析、协助处理启动预案。 全院采取如下措医院感染管理制度4施： 1、科室必须及时查找原因，协助调查及执行监控措施。 2、医院进行如下调查处理： （1）对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。 （2）对感染病人、接触者、可疑传染病源、环境、物品、医务人员及陪护人员进行流行性病学检
13、查。 （3）对感染病人及周围人群进行流行性病学调查。 （4）根据情况进行消毒处理，必要时隔离甚至暂停收新病人。 （5）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 二、对被确认为医院感染的散发病例1、科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施。 2、确诊为传染病医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。 三、短时间内出现确诊为同样性质的感染病例1、报告程序：科室院长当地卫生行政部门。2、采取措施如下： （1）科室的经治医师及时向科室医院报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施。 （2）医院进行调查、分析，与科室沟通，将结果反馈院长。 （3）检验科做好病原学的监测工作。 （4）
14、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。 （5）医院对其进行分析、总结，形成文字资料存档。五.突发人感染 H7N9 禽流感应急预案 一、适用范围 本预案适用于我院在面对人感染 H7N9 禽流感或疑似人感染 H7N9 禽流感过程中应急医疗救援工作。 二、工作原则 1提高对突发人感染 H7N9 禽流感事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发突发人感染 H7N9 禽流感的情况要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。 2对突发人感染 H7N9 禽流感和可能发生的人感染 H7N9 禽流感作出快速反应，及时、有效开展工作。 3
15、对突发人感染 H7N9 禽流感做到统一领导。要求大家在各自的职责范围内做好突发人感染H7N9 禽流感的应急处理的有关工作。 4重视开展防范和处理突发人感染 H7N9 禽流感的培训及演练，为突发人感染 H7N9 禽流感应急处理做好充分准备。 5医院加强与其他单位或部门的合作，有效应对突发人人感染 H7N9 禽流感。 三、应急准备 1抢救备品齐全 防护物品和药品、卫生材料的供应。保障卫生抢救备品的供应与质量。 2抢救设施齐全 应急抢救室设在急诊抢救室，定期检查除颤器、吸氧器等抢救设备，准备抢救药品。医生、护士要定期培训，熟练掌握抢救设备的使用方法；定期检查急救、抢救药品储备及有效期等情况。 同时准
16、备一套抢救设备留作现场抢救及患者转运专用。 3急救车随时待命。 医院感染管理制度5六、突发人感染 H7N9 禽流感处理 1在院内或院外发现疑似人感染 H7N9 禽流感疫情，我院立即开展流行病学调查，同时做好流调人员和消杀人员的个人防护。 2我院接到疫情报告后，立即通知相关人员，携带必须的医疗器械、药品及防护用具等及时赶赴现场，有效开展医疗救治，病做好医务人员的防护工作。 3在疫情可能涉及的范围内，开展疑似病例的搜索。 4对密切接触者进行预防性服药，家庭隔离并实施医学观察 10 天，每日进行必要的问诊和检测体温，必要时予以隔离。 5开展传染源、传播途径及暴露因素的调查。对患者家属及其周围环境进行
17、详细观察，了解禽、兽类饲养情况、环境污染范围和继续传播的可能性，以便采取相应措施。 6根据疫情实际情况，划定疫点及疫区范围，必要时报请市政府对疫区实施管制，疫区范围内禁止活禽在市场上销售、运输、交易。 7采用敏感消毒剂，及时做好疫点的消毒处理，消毒方法参照医院消毒卫生标准 空气消毒净化管理规范疫点消毒规范。 8如需转诊拨打 120.七、保障措施 1药品保障。抗病毒治疗和对症治疗药品、对药品采取专门贮备、专人管理、专病供应。 2防护用品保障。购置防护服、防护口罩、防护眼镜、一次性乳胶手套或橡胶手套、鞋套、 、医用工作服、工作帽、污物桶、消毒桶等防护材料。落实专人管理。 3病人所需物品供应。对病人
18、所需物品集中供应与管理。由所在门诊和病房护士长具体负责患者所有物品的专门管理、专门清洁和消毒。 六.医院工作人员发生职业暴露后应急预案一、原则：按照早发现、早报告、早评估、早用药、定期随访的原则，有效地预防和控制职业性暴露后感染的发生。二、应急领导小组组 长：银寒 刘小娥主要负责人：张惠玲 蒋玉贵三、报告程序：医务人员发生职业暴露后立即报告科主任、护士长，并在 1 小时内分别向保健科报告。四、暴露后的应急处理(一)紧急局部处理措施1.用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，沿伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。3.受伤部位的消毒：伤口用 75%酒精
19、或 0.5%碘伏消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。(二)全身处理措施1.HIV 根据暴露级别，选择实施预防性用药方案。2.乙肝病毒暴露后，应在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗 10ug、5ug、5ug(按 0、1 月、6 月间隔)。五、应急后处理(一)登记：1.对发生经过详细记录：发生的时间、地点、经过；医院感染管理制度62.暴露方式：损伤的具体部位、程度；3.接触物种类；4.处理方法及经过；5.用药情况。(二)分析原因：分析引起暴露的原因。(三)提出持续改进措施：在分析引起暴露的具体原因的基础上，采取持续改进
20、措施。七.发生针刺伤医护人员应急预案1、医护人员在进行医疗操作时应防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV 污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，用肥皂水和大量清水反复冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时进行伤口处理、血源性传播疾病的检查和随访。 2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应在 24h 内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时抽患者血对比。注射乙肝免疫高价球蛋白，按 1 个月、3 个月、6 个月接种乙肝疫苗。 3、被 HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，应在 24h 内查 HIV 抗体，必要时抽患者血对比，按 1 个月、3 个月、6 个月复查，同时口服贺普丁（拉米呋定）每日 1 片，并通知医院进行登记、上报、追访等。 【程序】 立即挤出伤口血液 反复冲洗 消毒 伤口处理 抽血化验检查 注射乙肝免疫高价球蛋白 并通知医院进行登记、上报、追访
