1、表 1 儿童营养性疾病管理登记表编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家庭住址 联系电话 评估 分度 开始管理日期结案日期 转归（痊愈、好转、转院、失访表 2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日出生史： 早产 低体重 多胎6 个月内喂养史：纯母乳 部分母乳 配方奶 开始食物转换年龄： 月既往患病情况：体格检查 检查日期年龄 身高（cm)体重（cm)评估存在问题指导检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访表 3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月
2、日母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无 有 （药物： 计量： 疗程： 周）母乳喂养情况：纯母乳 部分母乳 配方奶 儿童开始添加含铁食物年龄： 月儿童既往患病情况：检查日期 年龄 Hb(g/L) 存在问题 治疗（药物、计量） 指导 检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访表 4 维生素 D 缺乏性佝偻病儿童专案管理记录儿童姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日母孕期和哺乳期：未补充 VitD 日照不足 下肢痉挛儿童服用 VitD: 无 有 （开始服用 VitD 年龄： 月 天 品名： 计量： IU/d儿童既往患病情况：体征：方颅 肋
3、骨串珠 肋软骨沟 鸡胸 手（足）镯 X 型腿 O 型腿血液检查： 血钙： 血磷： 血 AKP： 血 25-(OH)D:X 线检查：检查日期 年龄户外互动时间(小时/日）存在问题 VitD 治疗（品名、计量） 指导 检查者结案日期： 年 月 日 转归：痊愈 好转 转院 失访高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址： 市 区（县） 街道（乡） 居委会（村）编号 登记日期 姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 高危因素或异常情况 追访结果高危儿童专案管理记录 编号:儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日转诊单位： 高危因素： 既往患病情况：转归： 正常 转诊 拒转诊 失访 死亡 结案日期： 年 月 日检查日期 年龄 评估方法 评估结果 指导 处理 检查者
