1、案例一：我的世界没有色彩抑郁症自杀干预（摘自创伤危机干预心理案例集/徐光兴主编.上海：上海教育出版社，2010.2）一、案例简介1背景资料来访者是一个大学二年级的女生，20 岁，汉族，父母务农，母亲因病去世，家中排行老二，上面一个姐姐，下面一个弟弟，当天来访者来的时候精神疲惫、无精打采。2间题主诉自己干什么都没有兴趣，想过自杀，并在假期里有过这样的行动，来到学校感觉好一点，同学看她情绪低落，让她来进行心理咨询。3诊断评估来访者有自知力，而且是主动求助，没有精神病史，在母亲死后一直精神不好，现在有一年多了，学习没有兴趣，对活动也没有兴趣，什么都不想干。综合评估属于抑郁情绪精神障碍。4咨询方针先建
2、立良好的咨访关系，然后用合理情绪认知疗法，先找到她的不合理信念，改变认知，最后再到她的核心信念。5咨询目标第一阶段目标是改变她“一想到父亲，什么有意义的事情都没有了”这一想法背后的不合理信念及其灾难化的思维方法。6咨询过程春节过后，刚刚开学不久，我就在咨询室遇到一了本学期第一个来访者，来访者是一个名叫周怡(化名)的女生，第一次来到咨询室是在我快要下班的时候。她推开门进人办公室，神情忧郁，对我说:“老师，我想给你谈谈。 ”语调低沉，没有活力。 “那你先填一张预约表吧。 ”我顺手拿出张预约表和一张白我症状评述表，我看了看表，已经到了下班时间，我让她先填好表，大致看了一下她的情况，这是一个多次想白杀
3、的学生。我感到这是一个危机于预个案，便立即告诉她:“今天你能来咨询室是鼓了很大的勇气，首先谢谢你对咨询室老师的信任，我看到你也很想解决你的问题。 ”我看了一下预约表对她说:“希望明天上午我们来做个咨询，晚上回去把最近的状况整理一下，等到明天下几午 9: 00 我们见，怎么样?”然后我把第二天上午的咨询调整了一下，准备接手这一忧郁女孩的个案。她松了日气，表示同意!她走之后，我认真看了她填写的表格，顿时感到一股说不上来的闷，一种抑郁的情绪传达出来，来访者的基本情况如下:周怡(化名)，女，20 岁，大二学生，生物化学专业，父亲农民，母亲农民。在家排行老二，上面一个姐姐，下面一个弟弟。第一次访谈:20
4、09 年 2 月 26 日咨访关系的建立来访者 9: 00 准时到达咨询室，坐下来，我首先告诉她什么是心理咨询，以及心理咨询的设置，心理咨询是咨询师运用心理学及其专业知识，遵循心理学原理，通过各种技术和方法，让我们共同面对问题，解决问题的过程。心理咨询一般是 50 分钟左右一次。由于心理问题的形成是一个漫长过程，因而解决心理问题也需要一个循序渐进的过程。听完这些，她表示理解。咨询师:你现在能够给你的心情打个分吗?如果最好的是十分，最差的是一分(不想活了)，你现在的心情可以打几分?来访者:2 3 分，我有儿次都想到死，我还在找各种方法结束自己的生命。咨询师:你想到了死，看来你遇到不小的问题，让你
5、感到十分为难，能跟我说说你遇到了什么问题吗?来访者:我不知道怎么说，反正我想这个世界上没有我留恋的东西了。(眼睛转向窗外，含有泪花)，除了我妈，要不是但心我妈难过，我早就去死了!现在也不用但心了，她已经死了。(沉默！)父亲是一个混蛋!(她说话的时候眼里充满了愤恨)，他根本不配做父亲，他没有一个朋友，就连自己兄弟也看不起，他凭了 1 么看不起别人，他整天在家里，好吃懒做，和我妈一生气，她就躺在床上，甚至一两天不起床，这还是一个男人吗，我妈是活活被他气死的。我现在只要一想到他，就想死。你想想我怎么活，以后要面对这样一个父亲，还要尽自己的义务去孝顺他!一想到以后我还要面对这样一个人，我就感觉自己没有
6、办法活下去(眼泪不停地流下来，这时我顺手递给她一张面巾纸和一杯开水)。这个时候正是来访者感情宣泄的时候，我想让她尽情宣泄一下压抑已久的情感。咨询师:有这样一个父亲，你是遇到了非常大的难题，让你自己已经无法面对和处理这个问题了。来访者:是啊，我什么也不想干，只要一想到我有这样一个父亲，我就干什么都没有意义，都是白费，什么学习、考试我都不想干，我现在几乎不和任何人交往，我也没有心思和任何人交往。咨询师:看来你的父亲已经破坏了你的正常生活。来访者:是啊，你想想面对这样一个父亲，我还怎么生活。他不配做我的父亲，他没有给过我生活费，他也没有钱，都是我姐给我钱让我上学，我现在唯一的亲人就是我姐了，每次放假
7、我都去我姐那里，有时候回去看看我妈，可我妈现在也不在了，我也不想回去了。我就不知道，他有什么资格做父亲，有能力做父亲吗?他自私、懒惰、无情，我什么都不想说。咨询师:这样的状况有多长时间了?来访者:自从我母亲去世，从去年 9 月份开始，我就一直想结束自己的生命，活着还有什么意义呢?咨询师:看来你的情绪很不好，我这里有一个抑郁自评量表，你做一下好吗?我拿出“抑郁自评量表”让她做，看了她的得分，32 分。我告诉她:“这个测验测出你的情绪不是很好，关于这个测验，我们下次咨询再谈。 ”现在你再给你的心情打个分，你能够打多少分。来访者:说出来感觉好一点，估计能够有 3 一 4 分。咨询师:心理咨询中，你我
8、的关系就像运动员和教练的关系，我是教练员，你是运动员，我出我的力，你出你的力，我们一起创造成绩，光是我教你不跑，或者你跑我不教都不行，我们要共同面对问题，我现在来布置家庭作业，就是回想自己的经历了哪些事情可能与目前的困扰有关(提纲即可)。由于她的情绪比较低落，我就和她预约下一次谈，并放在下周一 3 月 2 日上午九点半，她表示同意。第二次咨询:3 月 2 日探讨症状的来龙去脉来访者来到心理咨询室，在心理诊断的过程中，初步诊断为抑郁情绪，因为其符合抑郁情绪的标准，感情低落、思维迟缓、行为减少，而且持续半年以上。在生活中有重大的事件发生，母亲去世引起的情绪还没消除，我就试着用认知疗法对其进行十预。
9、同时，她的抑郁自评量表的得分也比较高。咨询师:今天给你的心情打个分吧!来访者:差不多，今天能打 4 分。咨询师:看来比上次来的时候好一些，你的作业做了没有?来访者:我没有写下来，只是自己想了想。咨询师:作业没有做会影响我们的咨询进程，那么这次来我们就做一下这个作业。我顺手拿了，一张白纸和一支铅笔，递给她，让她写出那些可能与以前困扰有关的事情。她开始写，写完以后交给我。她写下以下的条款:(1)母亲的去世;)对父亲的无奈;3)自己前途的迷茫;(4)同学和朋友之间的不信任;(5)对生活的无奈;（6)身体不好。咨询师:我们采取的是认知疗法，简单地说，认知由三个要素组成:情绪、想法、行为。任何人的想法都
10、会伴随着相应的情绪和行为，也就是说，你所有的情绪都是由你的认知或者是想法创造出来的。当想法产生偏差的时候，就好比戴了有色眼镜，看世界的感觉是灰蒙蒙的，让你情绪低落并产生恐惧社交的行为。当情绪失调时，你的想法整个被消极的情绪所笼罩。当你回忆过去的时候，你记得的大多是发生在你身上的坏事情，当你试图设想未来时，你看到的又是一片空虚，想到的是无边的间题和烦恼。我们的上作就是找出哪些是有偏差的想法并修正它们，从而达到改善情绪、改良行为的目的。就比如说，你在火车站，突然感觉到后面有一个人在摸你的裤兜，你会有什么样的反应?紧张害怕是会有的，还可能身上出冷汗，这时候你扭过头来，会发现是一个妈妈推着一个童车，里
11、面坐着一个刚刚一岁多的小孩子，由于妈妈没有注意，他正在伸着小手努力抓你腰带上的一串钥匙，这时候你会有什么样的情绪反应?估计是愉悦和放松。这就是同样的事件有不同的情绪反应，主要是你对这件事情的认知是不一样的。看到你写的这些，还有上一次你跟我说的很多发生在你身边的事情，我感到你的为难之处和心情不好的原因很多，我们先定一个咨询目标好不好，这个具体的咨询目标有助于我们着手解决一些问题。在你的所有问题中，你最想解决什么问题?来访者:让我对生活有些希望吧。咨询师:这个目标很大，你能不能具体一些呢?来访者:我想让自己静下心来，这样活得更有意义一些。咨询师:什么是活得有意义一些?能不能具体一些?来访者:我想和
12、别人一样，能够正常地生活。咨询师:你认为正常的生活是什么样的生活?来访者:正常的生活是能够学习、能够交朋友、能够不想到我父亲。咨询师:那这只个目标你最想做到哪一个?来访者:不想我父亲，我一想到他，就感觉我的世界全完了，我怎么会有这样的一个父亲!咨询师:不想你的父亲，是你的一个思想行为，这个行为后面有一个认知，是有这样的父亲我就全完了。我们现在定下一个目标，就是既然父亲意味着全完了，那么就改变这个负性。也就是说，我们的目标是当你想到父亲的时候，你发现自己也不是想象的那样全完了!来访者:好的!咨询师:现在给你的心情打个分吧!来访者:还是 4 分。咨询师:好的，分数没有变化也是很正常的，可能我们刚刚
13、谈到的东西又勾起了你不愉快的经历，那我们今天的咨询就到这里。今天我们还有一个家庭作业，就是你记录一下自己在什么时候想起父亲，就会有一种全完了的想法。你自己准备一个小本子，随身携带一支笔，每当你想起父亲的时候，记下来你在做什么，当时是什么样的状况，你是怎么想的!每次都要记录，下一次来的时候我先检查作业。我们预约到下周一的时候，还是上午 9:00 来咨询。这个个案的危机干预我没有采取应急措施，而是一步步来解决问题，这是我在对来访者进行综合评估的基础上做出的决定。来访者是主动求助的，求助的时候有白知力，她认为自己现在的生活是一种不正常的生活，对自己的现状不满，有改变的愿望。因而我首先是建立关系。第一
14、次我主要是处理她的情绪，让她能够在咨询师面前发泄一下自己压抑很久的情绪。在第一次中我用了抑郁自评量表，这个量表的优点是比较简单、题目比较少，而且量表的内容可以拿出来提问，当你看到她的某一项打分比较高的时候，你可以就这个问题提问。二、案例点评本案例是一个抑郁症自杀干预个案，在判断来访者有自杀动机后，我并没有采取特别的措施，而是按照一般的步骤进行下去，原因是我判断来访者的自杀动机已经减弱，已经主动求助，在第一次来的过程中，我并没有及时做个案，而是让她能够在一晚上的时间内整理自己的思路，在第二天内主诉她的症状。在第一次接待过程中，主要是建立咨访关系，没有做更多处理，来的时候的心境打分是为了让她对自己
15、的情绪有一个量化评估，在量化评估后，来访者通过发泄，直至最后能够看到希望，分数也会朝着好的方向发展。在前两次咨询中，我也给她介绍了什么是心理咨询，什么是认知疗法，这样我们的咨询就会更好地进行下去，并区别了咨询和一般聊天，以显示出专业性，并取得来访者的信任，建立良好的咨访关系。当良好的咨访关系建立起来之后，那么自杀的干预也就成功了，从而转向通过心理咨询来解决来访者的问题。案例二：摘自胡海燕. (2014). 一例抑郁症学生的心理危机干预案例. 网友世界 云教育 (11), 219-220.一、案例概述2013 年 3 月底，学校心理健康教育中心收到某二级学院大三年级某班级心理委员的班级学生心理状
16、态晴雨表 ，表里描述班里有位女生从开学来情绪和行为有些反常，主要表现在情绪比以前低落，有时在班里会默默哭泣，她以前从未旷过课，开学初频繁出现翘课的现象。心理健康教育中心的心理老师看到该信息后高度重视，随即以帮助老师做调研的名义约请到了该生。1、基本情况来访者，女，22 岁，大三学生，陕西某小镇出生，顺产。重组家庭，父母在自己出生前就已离婚，现有一姐(没有血缘关系)和一弟(同母异父)。无脑外伤史、癫病史，家族中无精神病史。来访者在与咨询师的交流过程中情绪低落，多次哭泣，精神状态差，表情冷漠，思维清楚，存在被议论感，否迫害妄想、幻听等精神病理症状。2、个人主诉来访者刚开始因为自身的防御和对咨询师的
17、不信任，与咨询师的交流并不深入，随着咨询师的引导，来访者逐渐诉说出内心的真实感受和成长经历，并表现出了较明显的求助意愿。自述从小父母总打她(可见背部伤痕)，给她内心留下很大的阴影，从初中开始情绪波动很大，内心痛苦，有多次自残行为(可见多处刀割痕迹)。寒假期间，恋爱两年的男友跟她提出分手，之后自己在家中吞服一盒阿普哩伦(催眠镇静药)，意图自杀，后被家人从嘴里抠出。本学期开学以来状态愈来愈差，主要表现为入睡困难，多梦，并经常被自己的梦所惊醒:食欲下降，体重下降严重，一天只吃一顿晚饭，其他时间不想吃东西:多次想过自杀，不想活了，觉着活着没有什么意义(曾于某晚站在宿舍阳台想跳楼，后因害怕没跳):开学来
18、不想去上课，上课也听不进去:不愿与同学和老师交流，对什么都不感兴趣，整天一个人呆在宿舍。来心理咨询室前一周，曾因心跳加快、头痛、胸口难受、失眠等症状去校医院就诊，心电图检查为窦性心律过速，医生开了安定等药(药名不详)，这几天仅靠药物来维持睡眠。3、心理测试结果。使用上海惠诚公司大学生心理档案管理系统软件，90 项症状自评量表显示:躯体化、强迫状态、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执均为重，恐怖、精神病性为中:抑郁自评量表显示:82.50 分，提示有重度抑郁症状:焦虑自评量表显示:70，提示有重度焦虑症状。二、心理分析1、负性生活事件。抑郁症的发病原因是非常复杂的，有遗传因素、神经生化因素、心
19、理社会因素。而应激性生活事件与抑郁症发作的关系较为密切。抑郁发作前 92%。有突发生活事件。本案例中，来访者出现抑郁症状的最主要一个原因就是出现负性生活事件失恋。在寒假期间，恋爱两年的男友跟她提出分手，这是来访者出现抑郁情绪的最直接原因。2、家庭教育和性格因素。来访者从小生活在重组家庭中，母亲没有太多文化，继父常年做生意很少回家。因来访者的亲生父亲在她未出生前就离开家庭，所以母亲非常记恨他，童年时期，经常把对来访者亲生父亲的恨转嫁到来访者身上，打骂来访者，直到现在从来访者的身上还能看到当年母亲打她后留下的伤疤，这种情况持续到来访者上高中时有所好转。这样近似于虐待的方式给来访者的心理造成了很大的
20、阴影，也形成了内心敏感，缺乏安全感、信任感，害怕被抛弃的性格，即便现在父母对她很好、很关心，她也难以感受到他们的爱，所以失恋给来访者带来的打击和痛苦要远远超过一般人。也正是这样的家庭环境，来访者从初中开始(青春期阶段)情绪波动大，内心有痛苦感，但因对他人缺乏安全感，不愿意和别人交流，难以向外释放内心的痛苦和愤怒，只能将其转向自身，每当感到痛苦、压抑时，就会出现拿刀片割伤自己的自残行为，并难以自拔。胳膊上可多处留下刀片割伤的痕迹(据来访者说明，其中最危险的一次刀口深度距离动脉血管只有 2 毫米)。 从来访者的成长经历以及常有的情绪表达和行为方式上来看，咨询师判断该生存在边缘性人格的部分特征，这样
21、的人格特点在遇到负性事件时更容易引发出抑郁症或者自杀等极端心理和行为。三、心理危机干预措施根据来访者当时的症状:情绪低落、内心痛苦，失眠，并伴有心跳加速、头痛等躯体症状和自杀想法，持续时间超过两周，咨询师当时判断是抑郁症，目前抑郁发作，咨询效果欠佳，需要转诊到专科医院或门诊进行进一步诊治，并且来访者存在自杀想法，可能会做出极端行为，出现校园心理危机事件。咨询师即刻启动学校心理危机预防与干预三级预警系统，制定快速反应方案:1、在咨询过程中，让来访者认识到自己目前所处的抑郁状态，与来访者共同协商进一步的解决办法，来访者表示接受到专科门诊进行进一步诊治。建议来访者把目前的状态态告知家人，从而得到他们
22、的理解和支持，来访者表示同意，并在咨询过程中就给母亲打了电话，并表示希望母亲能陪同自己到医院去，其母当时表示会尽快来学校。2、咨询过后，1)联系了来访者所在班级的辅导员，告知该生目前的状态，二级学院和辅导员、宿舍管理老师要高度关注该生，在校期间，尽可能 24 小时内有人陪护。因该生性格敏感多疑，平时交流时要注意说话方式，并对该生信息保密；2)填写某某学院学生心理危机干预记录单 ，简述了心理危机事件，提出了进一步的处理意见，并上报给西安外事学院心理危机预防与干预中心的领导。3、转诊阶段。来访者父母在第二天来校后和来访者共同来到了心理咨询室，咨询师从专业的角度告诉其母，来访者目前所处抑郁状态成因以
23、及进一步的治疗方法，并推荐到一家三甲医院的精神心理科就诊。第三天，来访者在家人的陪同下到某院的精神心理科就诊，诊断是抑郁症，门诊服抗抑郁药治疗。4、确诊后建议:1)鉴于来访者目前处于抑郁发作状态，在校学习、生活状态较差，并需按时遵医嘱服药治疗，咨询师建议来访者体学一年，接受系统抑郁症治疗:2)建议来访者的父母，在家期间对其进行 24 小陪护，在来访者抑郁症康复阶段进行专业的家庭治疗，重建和父母的关系，减轻童年的创伤体验:J)来访者复学时，需出示三甲医院专科门诊的临床康复证明，并经学校心理健康教育中心鉴定可以入学，方可办理报到注册手续，来访者及家长均表示接受。5、追踪随访阶段。在来访者回家一周后
24、，咨询师给其母打电话随访，其母表示来访者服药后情绪和睡眠状况有所改善，并向其母介绍了一些亲子沟通的方法和护理注意事项。一月后，咨询师给其母打电话随访，其母表示来访者目前状态较之前有很大改善，咨询师建议可适当增加社会活动，目前该案例还在继续追踪随访中。抑郁症是以持久的心境“三低” （情绪低落、兴趣丧失、思想 迟缓）为主要临床表现的情感障碍综合征，严重者可伴有自杀意 念，近年来其发病率呈逐渐上升趋势。而抑郁症患者自杀问题，是近年来医学领域研究的重要课题。自杀意念是自杀行为的主要 独立预测因素，是偶然体验的自杀行为动机，没有采取实现此目 的的外显行为，简单而言，就是说患者有了明确的伤害自己的意 愿，
25、但未形成自杀的计划，没有行动准备，更没有实际的伤害自 己的行动。隐蔽性、广泛性、偶发性是自杀意念的主要特点。评定抑郁症患者的自杀意念强度和自杀危险程度，以对抑郁症患 者采取有针对性的心理危机干预措施，对于抑郁症患者自杀行为 的预防和疾病的治疗、复发有重要的意义。心理危机干预，即针对患者的心理致病因素，采用个性化的评估方式，分析患者情绪 障碍产生的原因，通过一系列的心理干预措施，阻止患者的负性情绪，增强正性思维，减少其自伤、自杀的观念和行为，使患者 渐次融入社会和群体。有鉴于此，本次研究对照组给予抗抑郁 药物治疗 + 常规护理，观察组在此基础上给予心理危机干预。结 果显示观察组的最近一周自杀强度
26、和自杀危险性低于对照组（ P 0.05） 。且观察组干预后自杀强度和自杀危险性低于干预前（ P 0.05） 。观察组通过层层深入的方法对患者进行心理危机干预 ： 第一步，全面了解患者，取得患者信任，促进患者负面情绪的宣 泄，使病人接纳自己。第二步，采用心理咨询技术，动摇患者的 自杀意念。第三步，运用注意转移法，控制患者的冲动性。第四 步，采用问题解决训练法，提出相应问题，让患者尝试寻求多种 解决方法，及时矫正情绪失衡状态。第五步，鼓励患者做放弃自 杀的承诺，强化其生存意念、生存态度。研究中，采取转移注意法， 启发患者放松对自杀意念的控制，将注意力转移到改变困难处境，寻求解决方法的目标上来，使患者逐渐减少对自杀的关注，提高 问题解决能力。运用问题解决培训技术，使患者自觉选择问题目标，引导患者调节和控制自我情绪和行为，强化自我意识，坚持不懈的保证目标的实现，以增强其自信心。通过心理危机干预后，患者的自杀意念逐渐被动摇，消除了绝望感，激发了其求生欲望， 最终使其摆脱自杀的念头。但本研究缺乏对患者的随访观察，应 延长干预时间，对患者进行进一步访谈，鼓励其家属参与其中，建立个体治疗和家庭治疗相结合的干预模式，完善心理危机干预 体系。综上所述，心理危机干预对抑郁症患者放弃自杀意念
