1、中学生 家庭功能 相关 的问卷研究 亲爱的同学： 十分感谢您抽出时间参加本次研究 。 本份问卷一共由五个部分组成，每道题的答案并无对与错之分，请您 仔细 阅读各部分指导语，并按照个人实际情况 作答 。 您的参与对我们十分重要，请认真填写。 完成问卷需要十五分钟左右，您所填写的问卷完全匿名，数据仅作课题研究之用，我们会严格遵守保密原则，请放心作答。 第一部分 请在横线上填写您的信息，并在符合您情况的方框内打钩。 1. 年级： 2. 年龄： 3. 性别： 4. 家庭结构： 双亲家庭 单亲家庭 重组家庭 5. 父亲受教育程度为： 初中及以下 高中 大学 硕士及以上 6. 母亲受教育程度为： 初中及以
2、下 高中 大学 硕士及以上 7. 是否与父母一起生活？ 是； 否 8. 是否与祖辈一起生活？ 是； 否 9. 是否独生子女？ 独生； 非独生， 您排行第 家里有 （选填“哥哥”、“弟弟”、“姐姐”、“妹妹”） 你们相差 岁 同胞是否与你一起生活 （选填“是”或“否”） 10. 父亲职业 ；母亲职业 第二部分 指导语：请仔细阅读以下句子，并根据您的 家庭实际情况 ，在四个答案中最接近的数字上划。 1 代表“ 非常不符合 ”，完全不 像 您的家庭； 2 代表“ 不太符合 ”，不太 像 您的家庭；3 代表“ 比较符合 ”，大致上描述了您的家庭， 4 代表“ 非常符合 ”，非常准确地描述了您的家庭。
3、非常不符 不太符合 比较符合 非常符合 1. 由于我们彼此误解，难以安排一些家庭活动。 1- -2- - -3-4 2. 我们在家中可以解决大多数日常问题。 1- -2- - -3-4 3. 当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。 1- -2- - -3-4 4. 当你要求某人去做某事时，你必须督促他。 1- -2- - -3-4 5. 如果某人遇到麻烦时，其他人会过份关注。 1- -2- - -3-4 6. 发生危机时，我们能相互支持。 1- -2- - -3-4 7. 当发生了突发意外时，我们不知该怎么做。 1- -2- - -3-4 8. 我们家有时缺少需要的东西。 1- -2- -
4、 -3-4 9. 我们相互都不愿表达对彼此的关爱。 1- -2- - -3-4 10.我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。 1- -2- - -3-4 11.我们不能相互谈论我们的忧愁。 1- -2- - -3-4 12. 我们常根据我们对问题的共同决议去行动。 1- -2- - -3-4 13. 你的事只有对家中其他人也重要时，他们才会感兴趣。 1- -2- - -3-4 14. 家中其他人诉说时，你不明白他们的感受。 1- -2- - -3-4 15. 家务事没有由家庭成员充分分担。 1- -2- - -3-4 16. 每一位家庭成员都能被家人认可。 1- -2- - -3-4 17.
5、 你不按规矩办事，却很易逃脱处分。 1- -2- - -3-4 18. 大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。 1- -2- - -3-4 19. 我们中有些人缺乏情感。 1- -2- - -3-4 20. 在遇到突然事件时，我们知道怎么处理。 1- -2- - -3-4 21. 我们避免谈及我们害怕和担心的事。 1- -2- - -3-4 22. 我们难得相互表达温柔和体贴。 1- -2- - -3-4 23. 我们遇到经济困难。 1- -2- - -3-4 24. 在我们家试图想办法解决一个问题之后，我们通常要讨论办法是否可行。 1- -2- - -3-4 25. 我们太以自我为中心
6、了。 1- -2- - -3-4 26. 此题请直接选择“不太符合”。 1- -2- - -3-4 27. 我们能相互表达出自己的感受。 1- -2- - -3-4 28. 我们对梳妆服饰习惯无明确要求。 1- -2- - -3-4 29. 我们彼此间不表示爱意。 1- -2- - -3-4 30. 我们对人说话都直说，而不转弯抹角 。 1- -2- - -3-4 非常不符 不太符合 比较符合 非常符合 31. 我们每个人都有特定的任务和职责。 1- -2- - -3-4 32. 家庭的情绪气氛很不好。 1- -2- - -3-4 33. 我们有惩罚人的原则。 1- -2- - -3-4 34
7、. 只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。 1- -2- - -3-4 35. 我们没有时间去做自己感兴趣的事。 1- -2- - -3-4 36. 我们常不把自己的想法说出来。 1- -2- - -3-4 37. 我们感到我们能被家人接纳。 1- -2- - -3-4 38. 只有当某件事对自己有利时，我们相互才感兴趣。 1- -2- - -3-4 39. 我们能解决大多数情绪上的烦恼。 1- -2- - -3-4 40. 在我们家，亲密和温存居次要地位。 1- -2- - -3-4 41. 我们讨论谁做家务。 1- -2- - -3-4 42. 在我们家对事情作出决定是困难的。 1-
8、 -2- - -3-4 43. 我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。 1- -2- - -3-4 44. 我们相互间都很坦率。 1- -2- - -3-4 45. 我们不遵从任何规则和标准。 1- -2- - -3-4 46. 如果要某位家庭成员去做某件事，他常需别人提醒。 1- -2- - -3-4 47. 我们能够对如何解决问题作出决定。 1- -2- - -3-4 48. 如果家里的原则被打破，我们不知道将会发生什么事。 1- -2- - -3-4 49. 在我们家任何事都行得通。 1- -2- - -3-4 50. 我们将温存表达出来 1- -2- - -3-4 51. 我们镇静
9、地面对涉及感情的问题。 1- -2- - -3-4 52. 我们不能和睦相处。 1- -2- - -3-4 53. 我们一生了气，就互不讲话。 1- -2- - -3-4 54. 一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。 1- -2- - -3-4 55. 此题请直接选择 “ 非常 符合 。 1- -2- - -3-4 56. 尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。 1- -2- - -3-4 57. 我们有应付危险情况的原则。 1- -2- - -3-4 58. 我们相互信赖。 1- -2- - -3-4 59. 我们可以在家人面前哭出来。 1- -2- - -3-4 60
10、. 我们没有合适的交通工具。 1- -2- - -3-4 61. 我们会直接指出家人不适当的行为。 1- -2- - -3-4 62. 我们想尽各种办法来解决问题。 1- -2- - -3-4 第三部分 指导语：下面共有 22 个题目，每个题目用来描述你是否恰当，或说每个题目内容符合你的程度如何。 0 代表“ 非常不恰当 ”， 1 代表“ 有点不恰当” ， 2 代表不确定， 3 代表“ 有点恰当 ”， 4 代表“ 非常恰当 ”。请勾选出最符合你个人实际情况的数字。 1. 对那些比我不幸的人，我经常有心软和关怀的感觉。 0-1-2-3-4 2. 有时候当其他人有困难或问题时，我并不为他们感到难过
11、 0-1-2-3-4 3. 我的确会投入小说人物中的感情世界。 0-1-2-3-4 4. 在紧急状况中，我感到担忧、害怕而难以平静。 0-1-2-3-4 5. 看电影或看戏时，我通常是旁观的，而且不经常全心投入。 0-1-2-3-4 6. 在做决定前，我试着从争论中去看每个人的立场。 0-1-2-3-4 7. 当我看到有人被别人利用时，我感到想要保护他们。 0-1-2-3-4 8. 当我处在一个情绪非常 激动的情况中时，我往往会感到无依无靠，不知如何是好。 0-1-2-3-4 9. 有时候我想象从我的朋友的观点来看事情的样子，以便更了解他们。 0-1-2-3-4 10. 对我来说，全心地投入一
12、本好书或一部好电影中，是很少有的事。 0-1-2-3-4 11. 其他人的不幸通常不会带给我很大的烦忧。 0-1-2-3-4 12. 看完戏或电影之后，我会觉得自己好象是剧中的某一个角色。 0-1-2-3-4 13. 处在紧张情绪的状况中，我会惊慌害怕。 0-1-2-3-4 14. 当我看到有人受到不公平的对待时，我有时并不感到非常同情他们。 0-1-2-3-4 15. 我相信每个问题都有两面观点，所以我常试着从这不同的观点来看问题。 0-1-2-3-4 16. 我认为自己是一个相当软心肠的人。 0-1-2-3-4 17. 当我观赏一部好电影时，我很容易站在某个主角的立场去感受他的心情。 0-
13、1-2-3-4 18. 在紧急状况中，我紧张得几乎无法控制自己。 0-1-2-3-4 19. 当我对一个人生气时，我通常会试着去想一下他的立场。 0-1-2-3-4 20. 当我阅读一篇引人的故事或小说时，我想象着：如果故事中的事件发生在我身上，我会感觉怎么样？ 0-1-2-3-4 21. 当我看到有人发生意外而极需帮助的时候，我紧张得几乎精神崩溃。 0-1-2-3-4 22. 在批评别人前，我会试着想象：假如我处在他的情况，我的感受如何？ 0-1-2-3-4 第四部分 指导语：以下这些句子的描述可能像您，也可能不像您。请认真阅读，每个句子在多大程度上符合您。 1 代表“ 完全不符合 ”， 2
14、 代表“ 很不符合 ”， 3 代表“ 有些符合 ”， 4 代表“ 很符合 ”， 5 代表“ 完全符合 ”。请仔细阅读每道题目，并在最接近您个人实际情况的数字上打。 1. 当有人在场的时候我能尽最大的努力帮助他人。 1-2-3-4-5 2. 当我能安慰一个非常失意痛苦的人的时候，这最让我满足。 1-2-3-4-5 3. 当有人在围观的时候，帮助他人是更容易的。 1-2-3-4-5 4. 我认为帮助他人的好处之一是它会使我拥有良好的形象。 1-2-3-4-5 5. 当有他人在场时为困境者提供帮助，我的获益会最多。 1-2-3-4-5 6. 我倾向于帮助那些真正需要帮助的人和真正处于危险中的人。 1
15、-2-3-4-5 7. 当人们请求我帮助时，我不会迟疑。 1-2-3-4-5 8. 我更愿意捐款不留名。 1-2-3-4-5 9. 我倾向于帮助那些受伤很严重的人。 1-2-3-4-5 10.当我得到益处时， 去捐赠钱物才是最具有实际意义的。 1-2-3-4-5 11.我倾向于帮助他人，尤其是在他们不知道是谁帮助他们的时候。 1-2-3-4-5 12.我倾向于帮助他人，尤其当他们悲伤的时候。 1-2-3-4-5 13.当成为公众焦点去帮助他人时，我更会尽力表现。 1-2-3-4-5 14.当有人处于极度需要帮助的悲惨环境中时，我更容易提供帮助 1-2-3-4-5 15.大多数时候我匿名帮助别人
16、。 1-2-3-4-5 16.我认为对于那些做慈善工作的人所投入的时间和精力应该给予更多的认可。 1-2-3-4-5 17.在情绪唤起的情景中，我更容易施予帮助。 1-2-3-4-5 18.别人请求帮助时我从不犹豫。 1-2-3-4-5 19.我认为帮助别人却不让其知道是最高尚的。 1-2-3-4-5 20.从事慈善工作的最大好处是它能丰富我的简历，使我的简历给人留下很好的感觉。 1-2-3-4-5 21.在受到大家情绪感染的情况下，我想要去帮助那些困境者。 1-2-3-4-5 22.我常常匿名捐款，因为那样使我很愉快。 1-2-3-4-5 23.我觉得如果我帮助别人，他们将来也应该会帮助我。
17、 1-2-3-4-5 第五部分 指导语：请仔细阅读以下句子，勾选“同意”或者“不同意”表示你的态度。 同意 不同意 1.我发现自己能从许多方面帮助别人。 2.任何人只要肯努力，就可以提高生活水平。 3.如果运气不好，不可能有出头之日。 4.我感到我的生活比父母在我这个年龄时的生活好。 5.生活太令人厌倦，我什么也不想做了。 6.许多人的友善只是为了从你那里得到某些东西。 7.多数人确实信奉诚实是处世的上策。 8.要与人相处，就必须学会戴着面具生活。 9.总的来说，我对生活中的运气感到满意。 10.一个人如果想结交朋友，他 /她就能够做到。 11.我经常感到没人需要我。 12.现在很难说清楚对错是非。 13.只要你以诚待人，别人就会这样对你。 14.尽管有许多变迁，生活中总是有一定的规律可循。 15.未来显得十分凄惨。 16.我不时对自己感到陌生。 最后，请您花一点点时间，检查各部分答案，以免出现漏填或多选的情况。 问卷到此结束， 再次 感谢您的 耐心 合作，祝您学业顺利！
