1、冠脉介入术后处理,首都医科大学附属安贞医院 心内科 刘文娴,PCI术后面临的问题,血运重建是否完全完全血运重建血栓问题按照冠心病二级预防的方案指导病人生活方式的改变药物治疗不完全血运重建抗心绞痛治疗,住院期间治疗方案,抗血小板和抗凝治疗观察：穿刺部位有无出血有无心肌缺血复发 有无造影剂引起的肾功能改变,再发心肌缺血,50%的PCI术后会有胸痛，关键是观察心电图有无心肌缺血的改变，一旦确定心肌缺血，处理依据：血液动力学是否稳定缺血心肌的范围继续治疗成功的可能性处理方法：抗血小板抗凝再次血运重建,造影剂引起的肾功能改变,尤其是糖尿病或已有肾功能减退的患者注意术后72小时的肾功能评价术后早期避免使用
2、对肾功能损害的药物抗生素二甲双胍等,抗血小板治疗,PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,血小板活化的途径与抗血小板药物,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TxA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮
3、抗剂,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,摄取,血小板激活通道,血小板聚集,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林的应用,阿司匹林减少PCI术后的缺血并发症阿司匹林也是冠心病二级预防的基本用药,2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 1993 PTCA Guidelines),JACC Vol. 37, No. 8, 2001,阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率，尽管
4、还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时应用 80325mg/d在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板抑制作用,术前用药阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定术后用药介入治疗后的患者应
5、长期使用阿司匹林100300mg/d,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,中华心血管病杂志年月第卷第期,阿司匹林在冠心病的指南中的地位总结,100mg - 临床合适剂量,抑制血小板功能的最佳剂量,冠心病患者停用阿司匹林是否会加重其症状？,包含1236例ACS患者的一项研究中，383例长期规律服用阿司匹林，其中51例近1个月内停用阿司匹林。停用阿司匹林后1月内症状再发率为13.3%，平均停药后症状再发时间为10 1.9天。复发的患者中，停药者ST段抬高的ACS发生率高于不停药者(39% vs. 18%; P6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR 39%
6、, p=0.051)。CREDO 的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似,CREDO主要信息显示出波立维在PCI病人中的长期益处,1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点RRR达27 (p=0.02)。结果显示，在PCI前尽早地用波立维治疗可以进一步增加益处。29天到1年间的高RRR (37.4 %RRR, p=0.04)显示出波立维的长期保护作用（到1年）。CREDO研究的病人接受的是美国最好的标准治
7、疗（约50的病人接受GPIIb/IIIa拮抗剂)。波立维的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治疗无关，具有相似的安全性。,波立维 预防更多的缺血性事件,CREDO研究再一次证明波立维的长期（1年）疗效。波立维300mg负荷量起效迅速，为行PCI术的病人提供及时的保护。波立维无论是300mg负荷量还是长期每天75mg,都具有良好的安全性与耐受性 。CREDO研究再次证明波立维有效剂量为75mg。,接受PCI的冠心病患者氯吡格雷的负荷剂量应为多少：300mg/600mg？,CREDO研究结果提示：在PCI术前3-24小时，给予300mg负荷量的氯吡格雷，与不给负荷剂量者比较，能显
8、著降低患者术后（-28天）死亡、MI、UTVR等MACEs的发生率（5.8%比8.3%，P=0.051） JAMA. 2002; 288(19):2411-20对于PCI术后抗血栓治疗，氯吡格雷600mg也是安全、有效的，尤其是紧急PCI手术（应用氯吡格雷时间PCI前6h）的高危患者，建议将氯吡格雷负荷剂量加倍至600mg。ARMYDA-2研究结果提示：术前4-8小时接受600mg的氯吡格雷与接受300mg相比，前者30天的主要终点（死亡/MI/TVR）的发生率显著下降（4%比12%，P=0.041）。,Catheter Cardiovasc Interv 2002;55(4):436-41
9、Chest 2004;126(3s):576s-599sARMYDA-2，from ACC2005,PCI术后氯吡格雷应服用多长时间？,PCI-CARE：PCI至随访结束，长期使用波立维（1年）能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25（p=0.047）。CREDO研究也显示了类似的结果。 JAMA, 2002(288):2411-2420PCI术后冠心病患者接受氯吡格雷治疗1年者平均每人花费$879，与只接受1个月治疗者相比减少2.6%的心梗发生率。而心梗将使预期寿命平均减少2年，每年每人花在挽救生命上的费用是$15696。延长的氯吡格雷治疗在PCI术后在经济学上是值得的，特别是在
10、高危患者。其经济学效益取决于氯吡格雷的价格及服用氯吡格雷后心肌梗死的发病率。 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76CURE：非ST段抬高ACS患者接受氯吡格雷治疗1年可减少MACE事件发生率，且在经济学上是值得的。 J Am Coll Cardiol 2005;45:83845,阿司匹林合用噻氯匹定或肝素的疗效比较,ISAR trial of 517 patients treated with Palmaz-Schatz (PS) stents for acute MI, suboptimal angioplasty, or other “high-risk” cl
11、inical and anatomic featuresPatients were randomly assigned to treatment with aspirin + ticlopidine or aspirin + intravenous heparin The primary end point of cardiac death, MI, coronary bypass surgery, or repeat angioplasty Events occurred in 1.5% of patients assigned to antiplatelet therapy and 6.2
12、% of those assigned to anticoagulant therapy (relative risk, 0.25; 95% confidence interval, 0.06 to 0.77),阿司匹林合用噻氯匹定或华法令的疗效比较,In another randomized trial of antiplatelet (aspirin + ticlopidine) versus anticoagulant (aspirin + warfarin) therapy in high-risk patients (suboptimal or multiple stent depl
13、oymentthe composite occurrence of death, MI, and urgent repeat revascularization (5.6% vs. 11%; p = 0.07) Major bleeding or vascular complications (1.7% vs. 6.9%),氯吡格雷抵抗的定义和发生率,氯吡格雷抵抗是指服用氯吡格雷的患者对该药物低反应性或无反应性的表现。服用24小时后对氯吡格雷无反应的患者发生率在4-30%。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.,氯吡格雷抵抗的机制？,外源性因素：患者的低依从性
14、；不合适的氯吡格雷剂量；药物之间的相互作用（药物对细胞色素P450 3A4的作用）。内源性因素包括：基因变异，包括ADP P2Y12受体的多型性及细胞色素P450 3As的多型性；内源性ADP释放增加；通过其他途径造成的血小板激活包括：a.对儿茶酚胺介导的血小板激活抑制不利；b.通过ADP P2Y1受体造成的血小板聚集增多；c.非ADP P2Y12受体依赖的血小板聚集的上调（包括血栓素、TXA2及胶原）。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.,氯吡格雷抵抗的机制？,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.,氯吡格雷抵抗的检测和处理
15、,氯吡格雷抵抗的发生目前是无法预测的；对氯吡格雷抵抗的定义及检测方法尚无统一标准；目前尚无治疗方法能够克服氯吡格雷抵抗；PCI术后患者若存在氯吡格雷抵抗，目前临床上有效的方法是增加氯吡格雷的剂量。,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1157 64.Circulation. 2003;107:2908-2913J Am Coll Cardiol 2005;45:246 51Polish Heart J.2005;62:2,PCI术后患者氯吡格雷抵抗是否会增加其再发心血管事件的机率？,是的。在接受直接PCI治疗并植入支架的STEMI患者中，对氯吡格雷低反应或无反应者其再发心血管
16、事件（支架内血栓、心肌梗死、再发ACS及外周动脉闭塞）率明显高于对氯吡格雷反应良好者（P0.007）。在STEMI患者中有超过25%的患者存在对氯吡格雷抵抗，这可能会造成再发心血管事件的高风险。 Circulation. 2004;109:3171-3175,冠心病支架术后口服西洛他唑的安全性及疗效,在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安全性和有效性均与氯吡格雷相同。 Am J Cardiol.2005;95(7):859-62.西洛他唑在预防支架术后临床和造影再狭窄方面优于噻氯匹定。 Am Heart J.2001;141:124-30.在预防支架术后血栓并发症的作用上，西洛他唑的安
17、全性和有效性均与噻氯匹定相同。 Am J Cardiol 2000;86:499-503,GP IIb/IIIa Inhibitors,GP IIb/IIIa Inhibitors的作用机制,The binding of fibrinogen and other adhesive proteins to adjacent platelets by means of the GP IIb/IIIa receptor serves as the “final common pathway” of platelet-thrombus formation and can be effectively
18、attenuated by GP IIb/IIIa antagonists.These agents have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.,GP IIb/IIIa Inhibitors have reduced the frequency of ischemic complications after coronary angioplasty.,Based on the numerous trials , intravenous GP IIb/IIIa receptor
19、inhibitors should be considered in patients undergoing coronary angioplasty, particularly those with unstable angina or with other clinical characteristics of high-risk. There is no consistent evidence that the GP IIb/IIIa inhibitors reduce the frequency of late restenosis in the nondiabetic patient
20、. In EPISTENT, diabetic patients who received abciximab therapy in conjunction with stent deployment had a 51% reduction in target-vessel revascularization at 6 months. This trial is the only one that has shown a reduction in target-vessel revascularization in the diabetic group.It will be important
21、 to determine if supporting evidence is found from other trials using this agent and other GP IIb/IIIa antagonists.,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab在PCI中的应用如何？,ISAR REACT研究：接受PCI治疗的低至中危患者中，在阿司匹林联合负荷剂量氯吡格雷治疗的基础上，加用GP IIb/IIIa拮抗剂阿昔单抗（Abciximab）在术后30天内并未显示出额外的益处。EPIC试验：在常规肝素（固定剂量）加阿司匹林的基础上，ReoPro 使30日复合终点事
22、件（死亡、非致命心肌梗死、紧急介入治疗）较安慰剂组下降35%，6个月下降23%。患者发生大出血和需输血者增加了1倍（6.6%比14%）。越是高危患者(急性心肌梗死和不稳定性心绞痛行PTCA术)，获益越明显。3年的随访结果显示ReoPro对主要终点事件的影响仍持续存在。 Lancet, 1994, 343:881-886,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab在PCI中的应用如何？,EPISTENT试验：支架加abciximab使30天和1年主要终点事件（死亡、心肌梗死或紧急血管重建）明显下降；在糖尿病病人，支架加abciximab可有效防止再狭窄的发生。 Lancet, 19
23、98, 352: 87-92ADMIRAL试验： Abciximab使行直接支架置入的急性心肌梗死患者30日主要终点事件（死亡、心肌梗死和缺血导致的靶血管重建）显著下降（P0.03），大出血略有增加（4.0%比2.6%）,在应用阿司匹林和肝素的基础上，静脉GPb/a受体拮抗剂导致出血并发症增加与肝素剂量是否有关？,PROLOG试验：降低肝素用量至活化的凝血时间(ACT) 200s-300s，可使这一并发症明显下降，不影响抗栓效果。一旦出现严重的出血并发症，应在停用抗血栓药物的同时输注新鲜血小板 Am J Cardiol, 1997, 79: 286-291,抗凝治疗,不同低分子肝素（LWMH）
24、抗血栓活性是否一样？,不一样。不同的LWMH生物利用度不一样，抗Xa/IIa的比值不一样，抗栓的强度也不一样。,Haemostasis 1988;18(S): 3-15,LWMH和血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂联合应用的安全性和有效性如何？,INTERACT研究：对于非ST段抬高的ACS患者，在联合应用阿司匹林、eptifibatide的基础上，同时应用依诺肝素可以提高临床疗效，优于普通肝素（96小时主要的非冠脉手术出血：1.8%比4.6%，P=0.03；30天死亡或心肌梗死联合终点的发生率：5%比9%，P=0.031）。 Circulation 2003;107:238-244 JA
25、MA. 2004;292:55-64,低分子肝素在PCI术中应用的安全和有效性如何？,ACTION研究：依诺肝素在MACE(14% vs 8% )及出血（10% vs 5%）发生率上少于普通肝素，但两者均不具有统计学意义。与普通肝素相比，依诺肝素与血小板Gpb/a受体拮抗剂合用可能能够减少择期PCI术后早期出血及围手术期缺血并发症 Am J Cardiol. 2005;95:1295-301一项非随机研究：非ST段抬高ACS患者中，连续两剂依诺肝素皮下注射后进行PCI的早期介入策略能够提供与择期PCI时相同的抗凝效果，而且似乎在出血及缺血事件发生率上优于后者。 Am Heart J. 2004
26、;147:655-61,二级预防,As recommended in the AHA/ACC consensus statement on secondary preventionaspirin therapyhypertensive controldiabetic managementaggressive control of serum lipids to a target LDL goal ,100 mgm/dl following AHA guidelinesabstinence from tobacco useweight controlregular exerciseACE inhibitor therapy.,
