1、肺癌 - 1,肺癌分类与治疗选择,肺癌 - 2,肺癌按支气管的解剖分类,气管支气管段以上为中心型,段以下为周围型小支气管肺泡癌,肺癌 - 3,肺癌的病理分型非小细胞和小细胞癌,组织学分型鳞状细胞癌 （表皮样癌）腺癌腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管-肺泡细胞癌实体癌伴粘液形成,大细胞癌巨细胞癌透明细胞癌腺鳞癌类癌支气管腺体癌腺样囊性癌粘液表皮样癌其它,肺癌 - 4,小细胞癌雀麦细胞癌中间细胞癌复合雀麦细胞癌,肺癌 - 5,各型肺癌的生物学特性,鳞癌最常见，其发病与吸烟关系密切。一般发生于大支气管，细胞易脱落。管腔内生长，致肺不张、肺炎，坏死、溃疡、出血。肺周鳞癌10-15%形成空洞。可引起高血钙，术
2、后血钙可恢复。腺癌常见于女性，多发于肺周边。其发生可能与慢性炎症或瘢痕灶有关。生长速度介于鳞癌和小细胞肺癌之间。具有支气管树播散特性，可沿淋巴或血行转移。细支气管肺泡癌 肺内播散倾向,肺癌 - 6,各型肺癌的生物学特性,小细胞肺癌（SCLC）恶性程度最高，分化差，生长迅速，很快通过淋巴、血行转移，预后不良。SCLC胞浆内有嗜银颗粒，可引起内分泌异常。按生物特性分为典型的和变异的小细胞肺癌（SCLC-C及SCLC-V）。未分化大细胞癌一般把不能分类的原发肺癌归于此类，实际分属低分化鳞、腺及腺鳞癌2个亚型巨细胞癌透明细胞癌,肺癌 - 7,肺癌的转移,肺癌的转移途径,北京市胸部肿瘤研究所,肺癌 -
3、8,肺癌的转移,肺癌的转移部位,肺癌 - 9,症状和体征,不同组织学类型肺癌患者的症状体征,+偶有 +常见 +很常见,肺癌 - 10,临床分期,肺癌非小细胞型TNM分期标准隐性癌 Tx,N0,M00期 Tis,原位癌a期 T1,N0,M0 b期 T2,n0,m0a期 T1,n1,m0 b期 T2,N1,M0 T3,N0,M0a期 T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0 b期 T4,任何N,M0 任何T,任何N3,M0期 任何T,任何N,M1,肺癌 - 11,说明：t示原发肿瘤；t0无原发肿瘤证据 tis示原位癌tx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但x
4、线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌t1肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现t2 肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液。t3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤。t4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液,肺癌 - 12,n示局部区域性淋巴结侵犯n0未发现局部淋巴结侵犯n1支气管周
5、围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有n2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结n3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结m示远处转移m0未发现远处转移m1已有远处转移,肺癌 - 13,TNM 分期,肺癌的TNM分期(1)T=T1 癌肿最大直径3cm，未向叶支气管近端侵犯 T2 癌肿最大直径3cm或侵犯主支气管，但距隆突2cm；侵犯脏层胸膜；或任何大小癌肿伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围不累及全肺 T3 癌肿任何大小伴直接侵犯邻近器官（胸壁、膈肌、心包等）；或距隆突 2cm但未侵犯隆突；或癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围累及全肺 T4 任何大小肿瘤侵
6、犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有恶性胸腔积液、心包积液。同一叶内卫星灶,肺癌 - 14,TNM 分期,肺癌的TNM分期(2)N=N0 未发现有区域性淋巴结转移 N1 有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移包括原发肿瘤的直接侵犯 N2 同侧纵隔淋巴结转移及/或隆突下淋巴结受侵 N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M=M0 未发现远处转移 M1 有远处转移。包括肺内转移,肺癌 - 15,几种特殊情况的定义,脏层、壁层胸膜不连续肿瘤结节喉返神经受累膈神经受累大血管受累椎体受累同期多原发肺癌支气管肺泡癌,肺癌 - 16,临床分期,肺癌TNM分期标准97年隐性
7、癌 Tx,N0,M00期 Tis,原位癌a期 T1,N0,M0 b期 T2,n0,m0a期 T1,n1,m0 b期 T2,N1,M0 T3,N0,M0a期 T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0 b期 T4,任何N,M0 任何T,任何N3,M0期 任何T,任何N,M1,肺癌 - 17,NSCLC stages,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,Lymph nodes,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metastasis to distant organs,I
8、nvasion of chest wall,肺癌 - 18,小细胞肺癌分期,局限期病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液广泛期超出上述范围者,肺癌 - 19,治疗,肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。,肺癌 - 20,手术治疗 手术指征 非小细胞癌 1 期 2 期以治愈为目标用根治术， 肺叶切除，气管隆突成型术 3A 期切除原发病灶
9、和 清扫淋巴结为主 小细胞肺癌先化疗后手术 术前要行肺功能评价,肺癌 - 21,放射治疗 根治性和姑息性放疗 放疗和化疗结合可提高疗效 术前，术后放疗 常用的有X射线和钴60产生的R射线 注意放射损伤和防护,肺癌 - 22,化疗原则 联合 序惯 副作用减到最小 每周用，34周一疗程 检测 血相，肝功能，肾功能，尿常规，心电图等,肺癌 - 23,生物缓解调解剂（BRM),BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2106单位）每周3次间歇疗法，转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（csf）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。,肺癌 - 24,肺癌的治疗,SCLC
10、治疗原则局限期先化疗或放疗，疗效好的选择地辅助手术，然后再作内科治疗。广泛期先化疗或中医治疗，反应好的加放疗。病变为周围型、分期为T1-2N0-1M0先行根治性手术再采用联合化疗。,肺癌 - 25,肺癌的化疗,化疗适应证SCLC的化疗术后或放疗后化疗诱导化疗B以上晚期肺癌化疗禁忌证KPS70考虑减少剂量，80应特别慎用。,肺癌 - 26,小细胞肺癌化疗方案,方案 剂量 有效率%CAO CTX 500 mg/m2 d1 45-55 ADM 40-50 mg/m2 d1 VCR 1 mg/m2 d1IAO IFO 1200 mg/m2 d1-5 60-78 mesna 400 mg/m2 q4h
11、d1-5 ADM 40-50 mg/m2 d1 VCR 1 mg/m2 d1VM-26+CBP VM-26 100 mg/m2 d1-3 60 CBP 350-500 mg/m2 d1,方案 剂量 有效率%VP-16胶囊 50 mg 2/日 10 63.7 50 mg 1/日 10CMC CTX 1000 mg/m2 d2 60-82.9 MTX 25 mg/m2 d1 CCNU 70 mg/m2 口服 d1以上方案3-4周为1周期,肺癌 - 27,肺癌的治疗观察,NSCLC治疗原则期 手术，术后仍有20-40%死于复发、转移，辅助化疗正在研究中。期 手术，可作术前放化疗。一般术后放疗+化疗。
12、期 先作非手术综合治疗，有指征者手术。A期的新辅助化疗是研究热点。期 全身治疗为主的综合治疗。,肺癌 - 28,非小细胞肺癌综合治疗策略,临床期 放疗肺叶切除+淋巴结清扫A期 B期辅助生物治疗 低危组 高危组术后化疗随访,临床期 放疗肺叶切除+淋巴结清扫(N1)胸壁切除+上述(T3)不完全切除 完全切除辅助放疗 低危组 高危组术后化疗随访,肺癌 - 29,非小细胞肺癌综合治疗策略,临床期可手术 单独放疗新辅助化疗 不能手术肺叶切除+淋巴结清扫 化放疗胸壁切除+上述(T3)不完全切除 完全切除 ？ 辅助放疗化疗随访,临床期行为状态好 行为状态差 化疗+BSC BSC治疗失败/难治性二线化疗+BS
13、C BSC随访,肺癌 - 30,非小细胞肺癌化疗方案,方案 剂量 有效率%CAP CTX 500 mg/m2 1 15-25 ADM 50 mg/m2 1 DDP 50 mg/m2 1PV DDP 120 mg/m2 1 15-30 VDS/ 6 mg/m2 2 VCR 3 mg/m2 2CE CBP 300-375 mg/m2 1 10-30 VP-16 100-120 mg/m2 3EP VP-16 80-100 mg/m2 3 20-30 DDP 80-100 mg/m2 1,方案 剂量 有效率%MVP MMC 8-10 mg/m2 1 30-60 VDS/ 6 mg/m2 1 VCR
14、3 mg/m2 1 DDP 80-120 mg/m2 1PFL DDP 100 mg/m2 1 29 5-Fu 800 mg/m2 5 CF 100 mg PO q4h 5IM IFO 1500 mg/m2 5 25-30 MMC 1.2 mg/m2 5IE IFO 2000 mg/m2 5 27 VP-16 120 mg/m2 3,肺癌 - 31,非小细胞肺癌化疗方案,方案 剂量 有效率%IP IFO 2000 mg/m2 5 18-35 DDP 75 mg/m2 1MIP MMC 6 mg/m2 1 35-50 IFO 2000 mg/m2 1 DDP 50 mg/m2 1ICE IFO
15、1500 mg/m2 3 43 CBP 300-350 mg/m2 1 VP-16 60-100 mg/m2 3ICE IFO 4000 mg/m2 1 25-40 DDP 25 mg/m2 3 VP-16 100 mg/m2 3PIE DDP 25 mg/m2 3 25-40 IFO 1800 mg/m2 3 VP-16 80 mg/m2 3,药物 剂量 有效率%PCT Murphy 200 mg/m2 (24h) 24 Chang 250 mg/m2 (24h) 21 Hainsworth 135-200 mg/m2 (1h) 25 Milward 175 mg/m2 (3h) 10DCT
16、 Francis 100 mg/m2 38 Fossella 100 mg/m2 33 Miller 75 mg/m2 25 Onoshi 60 mg/m2 20 Cerny 100 mg/m2 23NVB Depierre 30 mg/m2 29 Le Chevalier 30 mg/m2 14 Vokes 100 mg/m2 15GEM Shepherd 1250 mg/m2 20 Anderson 800-1000 mg/m2 20 CPT-11 Fukuoka 100 mg/m2 32,肺癌 - 32,非小细胞肺癌化疗方案,新药联合方案 药 物 剂 量 有效率(%) 生存NVB+DDP
17、 NVB 30mg/m2 DDP 120mg/m2 30 40wk NVB 30mg/m2 DDP 80mg/m2 43 33wkNVB+IFO NVB 30mg/m2 3d IFO 1.6g/m2 3d 40 12mo(med)PCT+CBP PCT 135-215mg/m2 CBP AUC 7.5 d2 62 (9CR) 12.5mo(med) PCT 150-250mg/m2 CBP AUC 6 61 10 mo(med)GEM+DDP GEM 1g/m2 d1.8.15 DDP 100mg/m2 d15 42 8 mo(med) GEM 1g/m2 d1.8.15 DDP 100mg/
18、m2 d2 58 GEM 1.5g/m2 d1.8.15 DDP 30mg/m2 d1.8.15 30 24wk,肺癌 - 33,生物治疗,细胞因子联合化疗IFN有效率10%，与DDP协同IL-2与IFN联合IL-2与多糖类联合腔内治疗IL-2治疗胸腔积液rIL-2制备抗癌效应细胞rIL-2+LAK (未见有客观缓解率，KPS增加)rIL-2+TIL辅助治疗GM-CSF、G-CSF、IL-3、IL-6,肺癌 - 34,预后的评估,肺癌的自然生存,肺癌 - 35,预后的评估,预后评估指标近期疗效远期疗效生存数量生存时间死亡率生存概率生存函数生存率生存曲线生存质量（QOL）,预后评估指标的统计学方法生存率单因素分析方法寿命表法乘积极限法(kaplan-meier)时间效应曲线（生存曲线）比较生存时间的单因素分析时序检验(log-rank test)Gelan检验多因素分析方法,肺癌 - 36,临床因素与预后,患者的状况PS体重下降性别、年龄、种族肿瘤的特征疾病扩展程度肿瘤组织类型肿瘤生长速度肿瘤分化程度,临床实验室参数血常规、生化肿瘤标记物：CEA、TPA、CYFRA、NSEDNA倍体数机体免疫状况治疗方法手术放疗化疗综合治疗,肺癌 - 37,轻松呼吸,更好生活,
