重症监护病房感染的监护重症监护病房感染的监护 深圳严重医院感染暴发事件1998年年4月至月至5月月深圳市妇儿医院深圳市妇儿医院292例手术病例中例手术病例中166例发例发生感染，生感染，切口感染率为切口感染率为56.85%。病原菌是以病原菌是以龟型分枝杆菌龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛浸泡刀片和剪刀的戊二醛因因配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为效浓度的戊二醛（浓度为1%1%）当作）当作20%20%的稀释的稀释200200倍供有关倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%0.005%，且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技且长达半年之久未能发现。部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未
