ICUICU安全与管理安全与管理北京护理学会北京护理学会李春燕李春燕Lcy_Lcy_2患者安全患者安全问题存在于世界各个角落问题存在于世界各个角落3患者安全患者安全困惑困惑 增加流程的增加流程的复杂复杂性性以避免以避免错误发生错误发生4The truth is:The truth is:n简化简化流程流程n考虑考虑人性因素人性因素5患者安全患者安全困惑困惑 只要小心只要小心错误错误便不便不会发会发生生在我身上在我身上6The truth is:The truth is:n n在在工作环节时工作环节时被分心被分心n n使用使用错误错误的的规则规则或是或是错误错误的的成见成见n n当当人人类类的的working memoryworking memory无无法承法承担担問題問題解解决决的的负荷时负荷时，就，就会发会发生生错误错误7医疗错误发医疗错误发生的模式生的模式Situational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident工作性工作性质质工作工作环境环境个个人因素人因素患者因素患者因素医疗体系医疗体系医院医院管理
