病历书写的要求及注意事项病历书写的要求及注意事项 病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接的反映。1、病历书写的要求：真实完整、重点突出、条理清晰、层次分明、科学论证、逻辑严谨、术语确切、格式统一、准确及时、告知全面、权限明晰、责任签名、字迹工整、笔色一致、页面整洁、2、病历的质量、书写质量；及时性、完整性、准确性 科学性；、诊断质量；诊断的及时性：经治医生和上级医生的诊断意 见；门诊和住院诊断的复合率；三日确诊率；疑难病人会诊讨论；诊断的可靠性：诊断依据，鉴别诊断，诊断的权限性（如HIV）；诊断的完整性：主要疾病；并发症、伴发病、病因诊断、病理诊断、功能诊断；诊断的规范性：诊断术语准确，诊断排序规范；、治疗质量系统规范的治疗计划、用药是否合理（指证、毒副作用）用药效果；抢救是否及时、正确、有效；手术方案是否正确；手术时间的安排、术前术后的处理是否及时正确；伤口愈合等级、有无院内感染；疾病的转归；出院后注意事项的交代；、护理质量护理等级是否合适？是否做到？生命体征变化及记录是否正确及时；护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救、治疗的时间、方法、药物剂量等是
