眼科病眼科病历书写与写与药物物使用使用病历给谁看自己和以后接诊的医生患者本人法律工作者或医闹2021/1/522021/1/53一份好的病历可以清楚记录病情展现诊断治疗思路供自己和同行查看方便病人随访避免不必要的误会和纠纷2021/1/54书写病历要点言简意赅清晰明了无懈可击（尽量）2021/1/55眼科病历的书写2021/1/56前 后 右 左2021/1/57中山大学中山眼科中心病历书写基本要求真实性、系统性、完整性，符合统一规格 文笔精练，术语准确，字迹整洁简化字及外文缩写字母一律按规定格式书写病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名切忌修改过多眼科病历：千万不要漏记眼别！2021/1/58病史采集主诉 眼别+主要症状+持续时间 一般少于20个字眼科病人常见主诉视力障碍 视力下降（进行性、突然）、视物变形感觉性症状 痒、痛、畏光、流泪、异物感外观问题 眼红、水肿、肿物2021/1/59以图说话2021/1/510病史采集现病史 起病时间，诱因，主要症状伴随症状，有意义的阴性症状，治疗过程既往史 以往视力，屈光状态，类似眼部发病史，眼部手术、用药史全身病史 高血压、糖尿病、免疫性疾病家
