1、国内外灾害医学救援的现状 解放军 306 医院 岳茂兴当今世界灾害频发，我们应该怎么办？首先我们要回顾百年的巨灾，来瞩目未来的安全是非常非常重要的。像 2004 年 12 月 26 号印度洋大海啸导致了 22.5 万人的丧生；2004年我国多数省份暴发了非典，造成了全国乃至世界性的恐慌，我国在 2008 年 5 月 12 日汶川大地震当中也造成了重大的伤亡和损失；2010 年 1 月 12 日海地大地震又导致了 20 余万人的死亡，2011 年的 3 月 11 号日本东北部海域发生的 9 级特大地震并引发海啸及核电站的泄漏事故 ，已造成上万的人死亡。这都是自然灾害一次又一次的为我们敲响了警钟并
2、留下了沉重的思考。而震惊世界的 “ 9.11 ” 事件以及其它的恐怖事件，这是人为灾害给人类带来的阴影。 灾害一般可以分为两类：一类是自然灾害，另一类是人为的灾害。自然灾害包括天文灾害、气象灾害、地质灾害、地貌灾害、水文灾害、生物灾害、环境灾害等等。 人为灾害主要包括有火灾、爆炸、交通事故、工伤事故、卫生灾害、矿山事故、科技事故、战争及恐怖爆炸等等。 当前的灾害形势给我们医务工作者带来了巨大的挑战。同时也给我们灾害医学的快速发展带来了前所未有的机遇。 所以我们要以创新的理念和思维去发展我们的灾害医学事业，灾害医学是一个复杂的系统工程，需要亿万群众积极参与，需要专家学者发挥重要的作用。 国内外灾
3、害医学救援的现状与进展是怎么样的？ 现代救援医学的定义是什么？现代救援医学是指研究现代社会在医院外环境中发生的各种危重急症、意外灾害事故，去及时组织救护力量，在现场对个体或群体实施及时有效的救援、救护，进行必要的医学处理。并在医疗监护下的情况下，采用现代的交通工具，将伤病人运至医院，接受进一步的全面的救治的一门科学。这就是现代救援医学。救援医学的目的是 “ 挽救生命、减轻伤残；维护人类健康、争取可持续发展 ” 。 应急医学救援的分类，一般可以分为四类：第一类，是自然灾害的应急医学救援。第二类，是突发公共卫生事件的应急医学救援。第三类，是社会安全事件的应急医学救援。第四类，是事故灾难应急医学救援
4、。 应急医学救援的分级可分四级，这四级是包括 1 级我们称为特别重大突发事件，2 级是重大突发事件，3 级是较大的突发事件，4 级是一般的突发事件。上述四类的突发事件，并不是相互鼓励的，而是相互影响甚至关系也是非常密切的，如地震、海啸、风暴等自然灾害，可能直接引发装置的倒塌、火灾、爆炸等重大事故，自然灾害发生以后也可以生成各种各样的次生灾害。 应急医学救援的特点，主要有以下几种，因为突发事件事发突然，任务非常紧急，而伤情又十分复杂，救治任务相当重，有大批量的伤员。医学救援的方式要根据不同的情况灵活多样，心理问题非常普遍，工作环境非常艰苦，医疗物资、药品保障十分困难，疫情防治的任务非常艰巨，指挥
5、保障协同也很困难。 再看一下美国的灾难救援医疗服务体系它包括哪些基本的要素？美国的灾难救援它基本上包括 10 大类要素：第一，就是它有急诊医疗服务的顾问委员会。第二，急诊医师主导的医学控制及医疗救护员的训练项目，包括继续教育项目，他们就是进行培训。第三，师资人员的培训项目及公共资讯及教育项目。第四，先进的通讯系统和指挥调度系统。第五，功能齐全、装备精良的急救车辆的服务。第六，病案记录集档案管理。第七，医疗服务员与医院急诊科室这些人员的和谐和信任。第八，在整个体系包括质量保证、风险管理和成果研究等方面的持续性的评估机制。第九，应对灾害性在突发事件的预案。第十，医院急诊容量的分类归档及基金。 美国
6、灾难救援医疗服务体系的运作流程是这样的，首先，一是公民的反应，就是现场的公民和平民的第一反应。第二，是启动灾难救援医疗服务体系，这个启动是非常快速的。第三，是第一反应者提供的救护，就是在灾难发生的现场第一反应者很快提供像心肺复苏等等的医疗救护。第四，是高级的院前救护。第五是院内救护。第六康复。 英国的灾难救援服务体系主要包括是地面的紧急救助中心和空中的紧急救护两个部分组成，它与医院急诊科和 ICU 构成了一个完整的立体的紧急救助服务网络。在英国，它是为所有人提供免费的紧急医疗救护服务。英国的院前急救网络体系在世界上是比较先进的而且是完善的。 英国院前的空中急救中心有两个，一个是在伦敦，另一个在
7、英格兰的中部伯明瀚。由于有了这种救护，所以在创伤的患者的死亡率下降了 50%。因此它的速度快了，所以抢救的成功率也就高了。 德国拥有目前世界上最密集的院前急救网络。它的高效率是急救医疗服务体系的最大特点，德国的院前急救服务是以医生赶往事发地点提供专业救治为主导，并有辅助急救人员及大众参与的全国性的服务。 综上所述，国际上现在的医疗急救模式大致有这两种，即英美模式和法德模式。英美模式主要它的急诊方式是 “ 把伤病员快速的送到医院 ” ，他们的观点是把伤病员被送到以医院为基础的急诊科从而得到更好的医护。采用这种模式的有澳大利亚、加拿大、奥尔兰、以色列、日本、新西兰、菲律宾、韩国等等。法德模式它的主
8、要的方式是 “ 把医院带到伤病员的家中 ” ，采取急救的手段多为救生和止痛。 采用这种模式的有奥地利、比利时、芬兰、挪威、波兰、葡萄牙、俄罗斯、瑞士等等国家。所以综合起来，英美模式是把伤病员快速的护送，法德模式是把急救前移。这两种模式都有它的优点，但是也存在它的不足，所以我们研究了国际上的现在的模式。 结合他们的优点，加上我们的优势，创建了信息化、网络化、整体华、环环相扣的无缝隙连接的现场急救新模式。 这个急救新模式的基金来源是由江苏省卫生厅社会发展科技项目、常州市社会发展科技项目等组成。 它主要的研究项目是采用现代的科技加上技能的培训把它形成一个系统工程，这个系统工程包括这些内容，有无线的预
9、告知系统、会诊系统、无线通信系统，有为重伤情的控制系统、途中的不间断的治疗，有基本的急诊技能培训，医院内的整体化的救治组成。这样形成一个环环相扣的无缝隙连接的现场救治的模式，突出一个 “ 快 ” 字。 它的关键技术是这样的，就是采取集成的创新技术，用在病人的急救当中。首先，首创了 “ 流动便携式 ICU 病房 ” ，研制 “ 流动便携式 ICU 急救车 ” 。它的急救车上能给做包括全麻在内的急救的救命性的手术，同时还可以对心脏停止跳动的病号进行自动的心肺复苏，即使在有堵车的情况之下，也能对伤病员进行不间断的治疗。 第二，它把农村新型急诊救服务体系把它分区，组织统一的指挥系统，对农村进行全覆盖。
10、第三，加强农村卫生院跟基层医务人员及村民急诊技能培训，使他们掌握一些现场的急救基本技能。第四，完善 120 的急救调动指挥系统,有有线、无线、计算机的网络、卫星定位于一体，来应用于病号的急救。第五，急救中心进行救命性的外科手术治疗，建立院内急救、手术、ICU 一体化的危重病急救的新模式。 这个系统实施 4 年多，它的主要的创新点有以下五点：第一点，首创的 “ 流动便携式 ICU 急救车 ” 具备救命性的手术功能及自动心肺复苏功能,研制 “ 便携式的乡村医生的急救包、急救箱 ” 。在重大的突发事件当中 ICU 急救车能够迅速开到离事故现场 10 米左右的地方，救出的伤员在车上能够快速的进行 IC
11、U 的加强治疗，使伤员能够很快的治愈出院。那么 ICU 急救车已经成功的救治了 286 例危重伤病员。由于救治的快，救治的早，所以到医院以后发生并发症的机会也就很少。这样可以大大的节约了医疗的资源。 第二，创全覆盖武、村区、三级农村新型急医疗急救服务络体系，分六个片区实施紧急医疗救治危重病人号 3842 人，有效救治时间比 2 原来 007 年缩短 1 了 69 分。 第三，重创伤患的死亡率 2006 年、2007 年、2008 年分别为 26.80%,26.32%,15.11%。实施新模式后死亡率下降了 11.69%， 这是一个很可观的数字。 2008 年 6 月 27 号，由于墙基的坍塌，
12、造成 16 个伤员压在一个狭窄的钢筋架的空间里边，那么当场 5 个人失去了生命，在现场用自动生命探测仪进行探测以后，用特殊的方法把它锯开，然后把伤员救出。这个时候流动便携式 ICU 病房开到现场只有 8 米的地方，挖出来的伤员在车上很快的进行四抗的治疗，也就是抗休克、抗中毒、抗脑水肿、抗肺水肿。由于在现场进行了抢救式的 ICU 加强治疗，所以当时挖出来的伤员送到医院以后，那么救治很及时，没有发生其他的并发症。所以最后一个挖出来的伤员只花了 6800 块钱就治愈出院了，这样对医院、对政府节约了大大的医疗资源。 同时在 ICU 急救车上我们能够进行救命性的手术，而且还可以进行可移动的自动心肺复苏功
13、能，我们研制的流动便携式 ICU 急救车，全套设备加上车辆总计只有 52 万块钱。所以花费比较少，功能比较全，效果比较好。 第四个创新的我们使用急诊告知系统抢救 68600 人次，显著的缩短了院前院内的衔接时间，那么为危重病人抢救赢得了宝贵时间，同时我们这个系统工程整体提高了应对突发事件的医学救援能力。我们在 2009 年 5 月 11 号抢救混合气体的大范围的中毒当中，中毒的 586 名中学生没有一例伤亡，确保了突发事件意外情况下伤病员的安全。同时我们这个系统工程处理了 3 人以上的伤亡事故总计达到 361 起,都取得了满意的效果。 我们的关键技术五，就是采取建立院内急救、手术、ICU 一体
14、化的危重病急救的新模式。 这种新模式的特点就是把急诊系统、损伤控制外科手术、整体监护及治疗融为一体，全部救治的过程在急救中心完成，这是一种快速、高效、新颖的急救模式，达到了比较好的效果。 我们急救中心提倡有条件的单位应该开展急诊手术，已经完成手术 2000 余例，为濒死伤员赢得决定性的治疗时间。 那么我们这个创新的模式跟新疗法得到院士们和各级卫生领导的高度肯定和称赞。像陈冀胜院士、吴孟超院士、王正国院士，卫生厅的各厅长等等，都到急救中心的手术室对急救中心的各种模式进行参观，同时获得了他们的高度的肯定。 2008 年的 4 月 9 号，我们再看看具体的抢救病例。那么颈部切割伤致气管跟颈部的血管都
15、切断了，大量的出血，那么在急救中心的手术室立即进行快速的手术，他的器官切断，所以套管，器官套管可以直接放进去以后把它压住，在一分钟不到的时间就上了急救中心的手术台，快速的进行了进一步的加强处理，止血、修复等等，所以这个病号很快的得到了急救治疗，最后很快的康复了。如果这样大出血的病号气管里面都是血，不能很快的上手术台进行止血、修复的处理，而是送到后面大的手术室去做的话，恐怕他的生命危险性就会增加很多，所以急救中心开展手术是非常重要的，能够对危重伤员进行救命性的处理。今年的 1 月 28 号，由于刀刺伤使右侧的颈总动脉穿透，颈内静脉切断，出血重量达到 4500ml，我们很快就上了急救中心的手术台进
16、行快速的急救处理，修复了颈总动脉，接通了颈内静脉，所以这个伤员很快也就得救了。这样大量的出血的病号如果还要进行会诊，到后面大的手术室去抢救的话，生命的危险性就会大大的增加。而在急救中心的大的手术室里面做手术的话，缩短了抢救的时间，这个生命也得到了挽救，所以这种理念是比较好的，突出了一个 “ 快 ” 字。 我们在临床上面总结了很多的经验跟体会，也出版了许多的专著，到目前为止，我们在灾害医学方面出版了 15 部的著作。为发展科普教育，普及逃生自救的知识方面发挥了一定的作用。 我们这个成果经过王正国院士、吴孟超院士、陈冀胜院士、王一镗教授、李春盛教授、黄子通教授、李奇林教授的鉴定，一致认为本成果是国
17、内首创项目，达到了国际先进、国内领先的水平。 灾害医学方面我们还要特别警惕数不清的狭窄空间成为一个又一个的 “ 安静的杀手 ” ，原因在于相关人员没有清楚认识到狭窄空间内部或临近区域存在的危险或潜伏的危险。即使狭窄空间本身没有什么重大的危害，但在狭窄空间所从事的作业可能引起的环境变化或引入与作业相关的新的危害，使得狭窄空间成为一个又一个的 “ 安静的杀手 ” 。大家可能还不太了解狭窄空间的概念。 那么什么叫狭窄空间和狭窄空间医学？狭窄空间医学，它的定义是指在密闭空间和受限制的空间等困难状况下进行的医疗活动，是一门新型而又十分重要的特种医学。 在狭窄空间中要救助的伤病患者与日常的外伤患者不同，需
18、要专门的技术和规范，以达到比较好的救治效果。 狭窄空间的类型有两大类，第一类包括储罐、管道、容器、坑道、隧道、井道和与之类似的结构、污水渠、下水道、地窖、轮船隔舱、检修孔、船舶、洞穴、矿山、地下通道等等。第二类是由于灾害事故使伤病员被迫处在狭窄空间当中，常见的有地震建筑物的坍塌、泥石流及倒塌的建筑物、爆炸造成的狭窄空间、车祸后变形的车内、太空的空间站、航天的返回舱内、潜艇、风洞、火箭推进剂作业、煤矿事故等等，这些都是狭窄空间的类型。 那么狭窄空间医学应急救援的原则是什么？因为灾害后的狭窄空间当中有非常多的潜在的危险因素，为了防止继发性的损害，在进行医疗救援的时候要有完善的准备及活动的指导。我们
19、经常碰到这样的情况，一个人掉在沼气池里边，他心跳呼吸停止了，后面的人他不了解当时的情况都下去施救没有进行防护，下去 15 个人，这所有的人都发生了中毒，心跳呼吸的骤停，最后一个人都没有上来。说明什么？就是说不了解狭窄空间的危害，会造成非常大的传统的教训。 那么狭窄空间应急救援的活动应该包括五大部分：第一个部分，进入狭窄空间要做好充分的准备，就是一定要保护好自己，戴上防毒其他各种可能发生情况的装备。第二才能进入，第三进行医疗活动，第四处置完成以后，把伤病员救出，第五，救出完成以后再搬运到进一步的治疗单位。所以狭窄空间医疗应急救援由五个部分组成。 地震狭窄空间的医学救援相当困难。在汶川地震的时候，
20、有一个伤员经过 6 天以后被江苏省的医疗救援队救出，救出的时候也能说话、也能活动，各方面的情况都比较好，但是当他运送返回的时候，还没有 翻过山的时候 心跳、呼吸突然发生停止，那么马上进行现场的心肺复苏，但是没有成功。这是说明什么？就是在狭窄空间的伤员他的生理病理的特点非常的不一样，需要进行更进一步的、深入的进行研究，才能得到解决。 航天员的返回舱也是典型的狭窄的空间，那么这个医疗救援也是非常重要的，对他们的医疗保障也十分重要。 2011 年 “ 7.23 ” 的温州动车特大交通事故，灾后救出来的小伊伊实际上就是在狭窄空间救出来的。所以我们要特别特别重视狭窄空间事故，要重视狭窄空间医学的研究和推
21、广。 今年的 6 月 11 号某地的铸造厂的通天塔的狭窄空间里边，它的媒气和硫化氢的浓度，后来测定超过了 3000 的 ppm。大家知道，这个硫化氢和煤气的浓度超过 300 到 600 个PPM，人员就可能中毒了。所以一个工人上去检查出现了中毒，心跳呼吸骤停的情况。后面的人员 6 个人上去施救，由于不知道这个狭窄空间的危害，所以上去的人员很快被高浓度的硫化氢和煤气，致使严重的中毒，突发心跳呼吸的骤停。所以总共上去 7 个人都中毒了，而且都发生了心跳呼吸骤停，其中 6 个人发生死亡。这就是狭窄空间给我们造成的传统的教训。另外一个，因为在三层楼的狭窄空间当中，要把人员救出这也是非常困难，这也造成死
22、亡率高的一个重要的原因。这就是在对 5 名同时送来心跳呼吸骤停的患者进行心肺脑复苏的情况。 那么由于批量的心跳呼吸骤停的患者，必须制定专家组来进行分工负责进行抢救，这次抢救还是分工是非常明确的，抢救也是非常到位。 有一个 46 岁的一个严重的中毒的伤员，他上去的时候由于他用了湿毛巾捂了一下自己的鼻子，做了一些防护，所以他比其他 6 个人心跳呼吸骤停的发生的时间要晚，所以送来的时候他被成功的抢救活了。最近随访他已经恢复了原来的工作。这起事例说明狭窄空间的危害是非常之大的，我们基层的医生和广泛的老百姓一定要认识到狭窄空间的危害，同时预防是最重要的。 那么我们用了新疗法以后，使这个伤员很快的恢复了健
23、康，而且那个神志恢复的非常清楚，恢复了原来的工作，抢救是非常成功的。 下面我们要讲一下就是一个新的疗法，叫丰诺安连用大剂量 B6 的新疗法，为什么要介绍这个新疗法？因为在现场救治当中我们不可能用太复杂的器械，也不可能用很昂贵的药物，那么大剂量 B6 加上丰诺安的治疗，因为它的价钱非常便宜，效果也非常好，同时又没有副作用，而且对重要的脏器没有损伤作用。所以在现场应用还是比较方便的。它的用法是什么？就是丰诺安就是 20AA 复方的高支链的甘丙氨基酸。它的用法是 500ml 一瓶，每一瓶 112 块钱，那么他每一天是需要使用一瓶，静脉点滴。 第二个方法，就是把 0.9%的生理盐水加上维生素 C 2g
24、、维生素 B6 5g，那么在综合治疗的基础上面，加用这两个药，它有什么功效？它有利尿、解毒、促进机体酶代谢、保护大脑及神经神经系统的功能，改善肝功能，提高机体营养状况的功能。治疗危重病的效果非常明显。 大剂量 B6+丰诺安的作用机制是什么？因为丰诺安实际上有明确改善肝功能，提高机体营养状况。同时它提供了机体代谢的底物，由于它比其他氨基酸多了鸟氨酸跟精氨酸，它需要机体产生的二氧化碳和氨，那么通过鸟氨酸可以排出体外，所以使肝内酶代谢逐步恢复。 而神经递质它们的辅酶都是维生素 B6，所以大剂量的 B6 的不足能够协调神经系统的功能，促进神经系统功能的恢复。维生素 B6 在体内的半衰期比较短，能够很快
25、的排出体外，所以它没有，一般没有过量的事件。我们有一例病号连续静点维生素 B65636 支，没有发生过量的事件，另外我们在临床上已经应用大剂量 B6 将近 8000 多例，也没有发生 1 例过量的事件。 那么大剂量 B6 的应用它的法律依据是什么？那么我们在 2009 年 12 月 16 号审查通过的国家标准当中，已经明确制定了可以每日用量达到 10 克是国家军用的标准。同时在解放军后勤部出版的战伤救治手册里边也明文规定，维生素 B6 的用量可以用到 10 15克，这是允许的用量。 大剂量 B6 每日用量可以达到 10 克已经批准为国家军用标准，国家军用标准批准审查会的现场已经正式的公布实施，
26、所以大剂量 B6 的应用是有法律依据的。 由解放军 306 医院研制，石家庄四药生产、每袋 250ml 当中含有 2.5 克的大剂量维生素 B6，已经在临床上面应用。 我们现在要强调的是所有的各种病症的救治，现场医疗急救是非常非常重要的，现场的呼吸道的通畅，现场的心肺复苏，为后面的救治会提供一个良好的保证，如果没有现场急救的话，就是你后面再好的医疗技术，那么对于心跳呼吸停止或者其他大出血的病号这个效果也是要打很大的，也会受到很大的影响。 所以进行现场急救培训是特别的重要，是平民，还有是工矿企业的职工等，进行心肺复苏，自学、固定、护送等的训练，是非常重要的事情。 有一个 86 岁的女性，因为甲胺
27、磷严重中毒以后，在今年的 3 月 16 号早上 6：15 分突然发生心跳呼吸停止，我们在综合治疗的基础上面，采用新疗法，大剂量 B6+丰诺安治疗，使心肺脑复苏获得完全的成功。 那么她是复苏成功以后恢复了原来的智力，说明大剂量 B6+丰诺安，在保护大脑和神经系统的功能方面确实起到很好的作用。 自缢发生心跳呼吸停止的患者，马上把他放下来以后，进行了心肺的复苏，送到医院以后进行快速的插管，抢救成功。 在综合治疗的基础上加用大剂量的 B6+丰诺安的剂量，B6 的用量每天达到 10 克，也就是说 100 支。 治疗以后效果非常好，所以她很快恢复了健康。智力恢复到正常的状况，也恢复了原来的工作。又说明新疗
28、法确实是对恢复大脑神经系统的功能方面起到了一个很好的保护作用。 那么大家知道，心跳呼吸骤停以后，他的血液功能停止了，氧气交换停止了，酶代谢障碍了，所以新疗法为什么能够使他复苏能够获得成功？主要是有几大功能：一促进机体酶代谢的恢复，第二保护大脑及神经系统的功能，第三使体内多余的二氧化碳跟氨排出体外，第四能够利尿解毒缓解脑水肿，第五能够改善肝功能。 静脉点滴大剂量 B6 的吉尼斯世界纪录的病例。2010 年的 12 月 22 号，我们有一例 22岁的病号发生阑尾炎和急性的骨髓炎，发生了截瘫，在胸部以下全部瘫痪，智力只有 0 级，大小便失禁，那么很多专家认为他的一生将在轮椅上度过，我们采用了新的疗法
29、。 这就是阑尾炎及急性脊髓炎并发截瘫的病号，专家们会诊，会诊以后认为应该按照常规的治疗，他不可能恢复，也不可能站立行走，只能在轮椅上度过一生，那么我们采用这个新技术，每日用大剂量 B6 的点滴加上丰诺安，同时用中药的治疗，在综合治疗的基础上面加用这些个，所以他的大剂量 B6 用了 5566 支，没有发生副作用。 那么我们用了 4 个月以后他的上下肢开始，已经开始活动。用了 8 个月以后已经站立。到 8 个半月以后，他已经能够上下楼梯。后来高高兴兴的出院了，也就是说我们采用新疗法，尝试了大剂量点滴维生素 B6 的吉尼斯世界纪录，达到将近 6000 支。那么他在神经系统的功能的恢复方面起到了十分重要的作用，所以他站立起来了，避免了终生在轮椅上度过一生的痛苦，所以我们创新的采用大剂量 B6 和丰诺安治疗是安全的，也是有效的。由于它花费少，大剂量 B6 每支也就是 3 毛钱一支，就是 30 支的话也才是 9 块钱一天。所以花费又少，又经济，效果又好，又没有副作用，值得应该推广这种新的疗法。
