病历书写规范岗前培训课件.ppt

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病历书写规范岗前培训 医务科医务科2017年年6月月概概 述述 定义:定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。记录。概概 述述病历的重要性:病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、量、学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类:病历书写的种类:住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出

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