1、丙肝的现状和诊治进展,主要内容,丙肝的现状IFN时代-慢丙肝治疗的不断进步DAAs时代-全球第一个可以治愈的慢性病毒感染性疾病,丙肝的流行及诊治现状,全球丙肝病毒感染人数约为 1.31.7亿,4,Thailand & Vietnam1,63.34.0 M,Europe 5,87.3-14.7M,United States3.2-7.1M3,4,South America25.89.7 M,Africa632 M,Japan1,71.32.6 M,China1,613.5 -25.6 M,Australia10.26 M,Taiwan10.4-0.8 M,India & Pakistan1,62
2、1.132.4 M,Korea1,7 0.6 M,感染流行率,计算自估计人群和HCV流行率的数据,我国HCV感染报告病例数,年,2004-2013 CDC HCV case report,部分小城市及农村地区丙肝高发,辽宁建平县流行率高,福建莆田市流行率高 40%,吉林扶余县流行率高,河北宽城流行率高40%,河北围场县流行率高,河北青龙县流行率高, 40%,河南永城县流行率高,安徽涡阳县流行率高,江苏丹阳、金坛流行率高,贵州平塘县流行率高,黑龙江,吉林,辽宁,北京,河北,天津,山东,江苏,上海,浙江,福建,广东,海南,广西,江西,湖南,湖北,安徽,河南,山西,内蒙古,陕西,宁夏,甘肃,重庆,四
3、川,贵州,云南,西藏,青海,新疆,渭南40%,宁城40%,阿荣旗40%,嫩江40%,河源市紫金县40%,1. 陈园生等，中华流行病学杂志，2011，32（9）：888-912. Source：庄辉院士，2010年丙肝防治策略研讨会,我国HCV感染人数推算,7,1,全球HCV基因型分布,Jane P. Messina, Hepatology, 2015 ,61(1):77-87,不同区域HCV基因分型的分布,中国HCV基因型分布,Subtype unidentifiable,HY Rao et al; Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014
4、; 29: 545-553,丙型肝炎的自然史及疾病进展,Natural History of Hepatitis C Infection Hepatitis C Online 2015 Sep 16,饮酒、肥胖、合并感染HIV或HBV可加速疾病进展,IFN时代-慢丙肝治疗的不断进步,中华肝脏病杂志2015年12月第23卷第12期.EASL, Journal of Hepatology 2014. 60：392-420.AASLD-IDSA.Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.,慢性丙型肝炎的治疗目标清除
5、HCV，获得治愈,SVR是指结束治疗后12或24周时，使用高灵敏的检测(15IU/ml)无法检测到HCV RNACOBAS HCV RNA检测提供准确的疗效监测，减少复发无论是PR治疗或DAAs治疗，均应使用高灵敏HCV RNA监测疗效及确定停药时机,EASL,慢丙肝抗病毒治疗原则,长效干扰素（PegIFN）优于普通IFN干扰素与利巴韦联合治疗优于干扰素单药治疗利巴韦林禁忌者，单用PegIFN或IFN治疗,SVR: 停药后24周，HCV RNA检测不到或转阴,IFN24 周1998 年1,干IFN48 周1998 年1,IFN+ RBV1998 年2,PEG-IFN+RBV2004年3,PEG
6、-IFN+ RBV治疗中国慢丙肝患者2008 年4,SVR (%),PEG-IFN + RBV治疗中国慢丙肝实现cEVR患者2013 年5,聚乙二醇干扰素-2a联合利巴韦林治疗中国慢性丙型肝炎患者疗效提高,DAAs(direct-acting antivirals)时代 -治愈丙肝,EASL,AASLD,APASL,各大年会纷纷推出新的临床试验数据和real world 数据,HCV已经被认为是全球第一个可以治愈的慢性病毒感染性疾病,DAAs时代我们面临的问题,已经和即将上市的DAAs,终末期肾病/透析患者,选择DAAs时需注意肾损害者的安全性,Grazoprevir/elbasvir在肾损害
7、患者中的使用,轻中度肾损伤，目前多个DAA方案获批使用，如3D方案、EBR/GZR、LDV/SOF、SMV+SOF和DCV/SOF等重度肾损害和终末期肾病接受血透者，目前获批可以使用的药物为主要经肝脏代谢的西咪普韦、达拉他韦和3D方案以及EBR/GZR肾移植患者应用DAA时 注意与免疫抑制剂如他克莫司、环孢素A等存在相互作用,肾损害患者中使用DAA的原则,失代偿期肝硬化患者,daclatasvir/sofosbuvir/ribavirin治疗进展期肝硬化的3期临床研究 ALLY-1,Adapted from Poordad F et al. Daclatasvir, sofosbuvir, a
8、nd ribavirin combination for HCV patients with advanced cirrhosis or posttransplant recurrence: phase 3 ALLY-1 study EASL abstract LO8. J Hepatol. 2015;62(1)(suppl).4,ALLY-1 MELD评分 的改变,Adapted from Poordad F et al. Daclatasvir, sofosbuvir, and ribavirin combination for HCV patients with advanced cir
9、rhosis or posttransplant recurrence: phase 3 ALLY-1 study EASL abstract LO8. J Hepatol. 2015;62(1)(suppl).4,*The patient did not achieve a SVR at week 12,肝移植后患者,评价LDV/SOF + RBV 在肝移植后患者的应用SOLAR-2,入组了12个国家34个中心的329例患者,SOLAR 2 trial EASL abstract G02. J Hepatol. 2015;62 (1)(suppl).5,DAA治疗肝移植受体HCV感染的建议,
10、HIV/HCV共感染患者,Harvoni治疗HIV/HCV共感染,DAA耐药与治疗失败,HCV RAVs,RAVs （resistance associated variant）耐药相关变异病毒Y93H 与达卡他韦耐药相关，无变异者SVR率为90%以上；发生变异的SVR率为40%C316N与索非布韦耐药相关,中国基因1b型丙肝患者预存RAVs,中国基因1b型患者SOF相关基因耐药C316N突变发生率达 %,Wang Y et al. Chin Med J (Engl). 2015 Oct 5;128(19)2625-31.,94,DAA耐药突变可影响SVR的获得,C316N RAV显著降低SO
11、F治疗GT1b患者的SVR率1,RAVs可导致DCV/ASV治疗SVR的降低2,54例基因1型丙肝患者（其中24例基因1b型）接受SOF+RBV（n=18）或SOF+PR治疗,日本真实世界中DCV/ASV治疗的疗效和安全性,1. Vermehren J et al. AASLD.2015 #1055.2. Sezaki H et al. AASLD.2015 #1191.,MAGELLAN-I,研究目的：评估ABT-493（NS3/4A蛋白酶抑制剂）联合ABT-530（NS5A抑制剂） RBV治疗疗DAA治疗失败GT1丙型肝炎患者的有效性和安全性研究方案：每天一次，疗程12周,41例（82%）
12、存在基线RAVs 15例 NS3 10例 NS5A 16例 NS3/NS5A,结果：SVR12：95% 副作用 头痛 28% 疲劳 26% 恶心 20%,妊娠/哺乳期患者,目前尚无DAAs批准用于妊娠、哺乳期妇女，也无药物被批准用于预防母婴垂直传播因此，建议孕前常规筛查，确诊HCV感染，先行抗HCV治疗,DAAs与HCC,2016年4月13日J Hepatol在线发表论文:DAA治疗可能增加HCC复发风险,该小规模队列研究提示经DAA治疗清除HCV后，HCC复发率较高,EMA开始审查DAA是否增加HCC风险,与PR一样，DAA也可以降低HCC发生率,DAAs与HBV,使用DAA治疗HBV、HCV合并感染者应注意HBV再活化,中国丙型肝炎防治指南（2015版） HBV、HCV合并感染者的治疗推荐,Alimentary Pharmacology & TherapeuticsVolume 45, Issue 1, pages 150-159, 4 NOV 2016 DOI: 10.1111/apt.13837http:/ Drug Interaction Checker,http:/www.hep-druginteractions.org/,谢谢！,
