云南申请教师资格认定人员体检表.DOC

1 云南省申请教师资格认定人员体检表 姓 名 年龄 性别 婚 否 民族 相 片 籍 贯 常住地址 联系电话 既往病史 (本人如实填写 ) 五 官 科 裸 眼 视 力右 矫 正 视 力右 矫 正 度 数右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼 病 听 力 左耳 米 左耳 米 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 其 它 外 科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 2 内 科 营养状况 医师意见 签名 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检 结论 负责医生签字： 体检医院意 见 体检医院公章 年 月 日