1、 云南省“星创天地”验收申请书 “星创天地”名称： 场 所 地 址： 运 营 机 构： （盖章） 申 请 日 期 ： 云南省科学技术厅制 二一 七 年 一 月 “星创天地 ”名称 运营机构名称 详细地址 实施主体是否依托农业科技园区、农业科技示范园、云药之乡、 新农村发展研究院、工程技术研究中心、科技企业孵化器、高校科研院所、科技型企业、农民专业合作社等各类主体：（请注明依托主体的具体名称） 运营机构性质 事业单位 国有企业 民营企业 其他 运营机构成立时间 现有场地面积（办公、培训等） 现有农业用地面积 现有网络条件 联系方式 姓名 手机 电子邮件 传真 负责人 联系人 主要负责人简介（限2
2、00 字内） “星创天地 ”建设情况 建设、运营概况（限500 字内） 功能定位、特色和理念（限 500字 内） 管理体制及运行模式（限 500字内） 服务模式和内容（限800 字内） “互联网 +”网络电商平台建设情况（限500 字内） 创新创业服务平台建设情况（限 500字内） 创业导师、专家及人才服务队伍组建及培养情况（限 500字内） 创业人才集聚及入驻创客情况（限 500字内） 品种、技术集成示范情况（限500 字内） 带动脱贫情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等，限 200 字内） 培育新型农业经营主体情况（限 500字内） 推进一二三产业融合发展情况（限 500字内） 孵化农业创业企业情况（限500 字内） 负责人签名： 运营机构（盖章） 年 月 日 县（市、区）科技主管部门审核意见： （公章） 年 月 日 联系人及电话： 州（市 ）科技局审核意见： （公章） 年 月 日 联系人及电话： 附件 1运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件 2入驻创客、创业服务团队和企业名单（列明入驻时间） 3. 成功孵化农业创业企业案例 负责人签字： 运营机构（盖章） 年 月 日
