护理文书护理文书书写规范及常见问题分析书写规范及常见问题分析重庆市中山医院骨科重庆市中山医院骨科丁永清丁永清什么是护理文书什么是护理文书是护士根据医嘱和病情对患者住是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录院期间护理过程的客观记录.o护理文书基本要求护理文书基本要求o护理文书书写格式及内容要求护理文书书写格式及内容要求体温单体温单医嘱单医嘱单入院评估单入院评估单护理记录单护理记录单病人出院指导表病人出院指导表病人转送交接记录表病人转送交接记录表住院病人医患沟通表住院病人医患沟通表手术护理记录手术护理记录交接班记录交接班记录 护理文书基本要求护理文书基本要求o客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范o使用红、蓝黑墨水使用红、蓝黑墨水o规范使用医学术语规范使用医学术语o要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。o书写过程中出现错字时，应当用双线划在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮
