1、 中环协 (北京 )认证中心公开文件 环境服务认证污染治理设施运行服务认证 申请书 2017年 9 月 26日颁布 2017 年 10 月 10日实施 中环协 (北京 )认证中心发布 环境服务认证污染治理设施运行服务认证 申请书 申请单位 : 填报日期 : 中环协（北京）认证中心编制 二一七年 一、申请单位基本情况 单位全称 通讯地址 注册地址 组织机构代码 单位网址 邮 政编码 法人代表 法人职务 联系人 电话 (含区号 ) 手机 E-mail 运营 负责人 电话 (含区号 ) 手机 E-mail 注册资金（万元） 成立时间 上一年固定资产值 （万元） 上一年运行服务收入 （万元） 经济类型
2、 政府机关事业单位社会团体企业组织 内资企业国有企业集体所有制企业股份合作企业 联营企业有限责任公司股份有限公司私营企业 全民所有制企业合伙企业个人独资企业其他企业 港、澳、台商投资企业合资经营企业（港或澳、台资） 合作经营企业（港或澳、台资）港、澳、台商独资经营企业 港、澳、台商投资股份有限公司外商投资企业 中外合资经营企业中外合作经营企业 外资企业外商投资股份有限公司其他组织 经营行业 （可多选） 环境污染处理专用药剂材料制造 2655 环境保护专用设备制造 3591 环境监测专用仪器仪表制造 4021 环境保护监测 7461 水污染治理 7721 大气污染治理 7722 固体废物治理 7
3、723 市政设施管理 7810 环境卫生管理 7820 其他未列明服务业 8190 职工总数 高级职称人数 中级职称人数 初级职称 人数 运行人员 获得培训证书 人员 申请类别 * 城镇集中式污水处理设施运行服务 分散式生活污水处理设施运行服务 工业废水处理设施运行服务 （工业园区集中式废水处理设施 纺织染整废水处理设施 造纸废水处理设施 电镀废水处理设施 钢铁工业废水处理设施 其他：） 生活垃圾渗滤液处理设施运行服务 除尘脱硫脱硝设施运行服务 （除尘设施脱硫 设施脱硝设施） 工业废气处理设施运行服务 （吸附法工业有机废气治理设施 催化燃烧法工业有机废气治理设施 蓄热式催化燃烧法工业有机废气治
4、理设施 其他：） 饮食业油烟净化设施运行服务 固体废物处理处置设施运行服务 （生活垃圾焚烧设施 生活垃圾填埋场 生活污水污泥处理设施 餐厨垃圾处理设施 其他：） 生态修复设施运行服务 （自然生态水环境修复净化设施 土壤修复净化设施） 申请级别 一级二级三级 认证情况 初次 复审，初次获证时间： 运行设施规模 *注：每种类别需要 准备一份纸质版申请书，并将 word 版本发至邮箱 。二、管理概况 管理概况 三、检测能力 （一）实验室和检测条件 （二）检测人员配备情况 四、 人员情况 （一）运行服务管理人员名单 序号 姓名 性别 年龄 职称 /职务 专业 身份证号 （二）运行服务操作人员名单 序号
5、 姓名 性别 年龄 考试合格证书编号 考试工种 身份证号 五、 运营业绩 序号 业绩名称 业绩规模 运行时间 设施所在地 业主名称 说明： 1、只需填写与此次申请的类别相应的运行业绩； 2、运行时间写明运行合同期限，例 *年 *月 *日至 *年 *月 *日； 3、应说明运 行的设施所处的省份、城市和区县； 4、业主名称应填写该单位注册或登记的全称。 六、申请单位声明 声 明 我们在此声明：我单位自愿申请环境服务认证，承诺所提供的与认证相关的文件均真实、有效，并经过本单位核实。我单位已知晓中环协（北京）认证中心有关污染治理设施运行服务认证的程序、规定等要求。 我单位保证：遵守中华人民共和国产品质
6、量法、中华人民共和国环境保护法、中华人民共和国认证认可条例等法律法规以及中环协（北京）认证中心有关污染治理设施运行服务认证的规定和要求，接受相关的现场检 查、检测和获证后的监督管理，并按规定交纳费用。在宣传等活动中正确使用环境服务认证证书及标识，不做有损于中环协（北京）认证中心声誉的行为。对不当使用环境服务认证证书及标识引发的后果承担相应责任。 法定代表人：申请单位： （签字）（盖章） 申请日期： 审核意见 审核签字： 年月日 附件：污染治理设施服务认证申请需报送材料 1）企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件； 2）运行服务质量保证体系文件目录； 3）至少一项运行服务业绩实例，包括运行项目简介、委托运行合同、用户意见、 有资质的单位出具的委托运行合同期间设施运行效果监测报告； 4）至少一个实验室的检测设备清单； 5）能够证明申请单位运行服务能力的其他材料。 联系人：张纯 岳子明 电话： 010-51555016/26-816（张）、 820（岳） 传真： 010-51555189 地址：北京市西城区扣钟北里甲四楼 503， 100037 E-mail： （申请书 word 版本和报送整套 附件材料电子版发送邮箱）
