1、左心室舒张功能异常的评估和治疗进展现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心力衰竭（CHF）患者的 40%。因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有非常重要意义。本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。1.心室舒张功能与异常相关概念从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒张期，是代谢的活跃期。左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快速的早期充盈。最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。细胞水平的舒张功能异常改变了心肌的主动松弛和后续的充盈,而心肌纤维化和渗透性的改变增加了左室被动充
2、盈时的僵硬度。松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力，才能保证下一步心脏收缩完成所需的左心室充盈容量。从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈和心房收缩。舒张期功能障碍是一种任何的异常情况，可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、充盈不良或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升高，来完成足够的充盈容量。这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。舒张功能受损定义为射血分数大于 40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关。也存在其它更微细的舒张功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加。因此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重
3、或失代偿特征，常导致住院治疗，没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（EF 50%）。但 Gibson 认为心室舒张功能的定义，目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以鉴别和量化。2. 影响心室舒张的因素心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。驰张功能为舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（ dp/dv）。左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（1 级）、左室充盈假性正常化（2 级）、限制性充盈异常（3 级）及晚期不可逆限制性充盈异常（4 级）。舒张功能的决定因素：（1）非固有因素包括心室激动、
4、年龄、收缩功能、心肌动作失调、充盈压力；（2）固有因素包括心室的僵硬度、早期的舒张异常。舒张期功能损害的本质是心室压力减半时间（t1/2）延长，IVRT 不是舒张功能的指标，升高与心室病变和升高的充盈压力有关，但是明显缩短是左房压力升高的可靠信号，且不受阻滞药影响。影响舒张的多因素中（表 1），3 个基本因素是心室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性。.4.评价左心室舒张功能的指标和方法射血分数正常与降低的心衰患者的最佳治疗方案差异很大（可能患者预后也不同）,因此做出正确的诊断很重要。4.1 超声心动图多普勒超声是最广泛应用于评价舒张功能的诊断和机制方法，可无创、反复评定左室舒张功能，也是本文重点讨
5、论之一。4.1.1 二维或 M 型超声心动图。可显示左房增大但左室舒张末期内径正常，室壁厚度增厚或正常，左室 EF 正常，内径缩短率 25，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（EF 斜率）降低。Takatsuji 等首次提出用彩色 M 型超声心动图基线移动法来测定左室舒张期血流播散速率（flow propagation velocity，FPV），其结果与心导管测得的时间常数 T 和- dp /dt 峰值完全相关；FPV 与左室心肌松弛时间常数（Tau）的相关性很好（r=-0.76）；FPV 类似于组织多普勒，E 波与血流进入左心室的血流传播速度（Vp ）比率 （E/Vp）， 这一“校正过的”参数与左
6、心充盈压力和预后有很好的相关性。因此, FPV 可定性和定量评估左室舒张功能,诊断假性正常化具有更高的敏感性和特异性。也有学者用彩色色壁运动技术（CK）评价左室舒张功能。 4.1.2 多普勒超声心动图。美国 ACC/AHA/ASE 推荐的 2003 版超声心动图临床应用指南多普勒超声心动图的舒张功能参数（表）。表：多普勒超声心动图的舒张功能参数二尖瓣流入道流速（E 峰,A 峰,E/A）二尖瓣 E 峰减速时间（EDT）等容舒张时间（IVRT）肺静脉收缩及舒张速度（S,D,S/D）肺静脉心房收缩期反向血流速度（PVa ）PVa 与二尖瓣 A 峰持续时间之间的差值组织多普勒测得的二尖瓣环速度:E，峰
7、（早期）,A，峰（晚期）,二尖瓣 E 峰与组织多普勒E，峰的比率彩色 M 型血流播散（FPV）二尖瓣血流频谱（MVF）。左心室松弛性减退时，MVF 常表现为 IVRT 和 EDT 延长，E波降低，A 波升高，E/A 降低 ;左室僵硬度增加时，常表现为 IVRT 和 EDT 缩短，E 波高尖，A 波减小，E/A 增大；左室松弛性和僵硬度均有异常时，可表现为“假性正常化”，为假阴性。但高龄、心率增快（90 次/min）、左室前负荷减小、左室后负荷增加或左室收缩力减弱时，尽管左室舒张功能正常，但 E/A 减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，应用连续多普勒技术可测量左室压力最大下降速
8、率（- dp /dtmax）和左室心肌松弛时间常数（Tau），与心导管测量值高度相关。肺静脉血流频谱（PVF）。能够特异地反映左心室舒张性充盈。如果 AR 间期延长大于MVF 的 A 波间期 30ms,诊断左室舒张末期压力升高有高度的特异性。采用 TEE 测量 PVF和 MVF 等心功能指标具有较高准确性，将 PVF 和 MVF 血流频谱同步分析，可提高测量的准确性。多普勒组织成像（DTI ）。DTI 技术对左室收缩、舒张功能的判断更为全面， DTI 不受心房压力影响，但注意心动过速、房室传导障碍、局部室壁运动异常、二尖瓣钙化影响 DTI的准确性。 Cardim 认为由 DTI 速度模式测得的
9、充盈早期二尖瓣环运动峰值速度（Ea）和充盈晚期的二尖瓣环运动峰值速度（Aa ），共同反映室壁的舒张功能，其敏感性和特异性均较 MVF 高。因而 PCI 血运重建后，坏死区冬眠心肌和顿抑心肌运动功能恢复，钙泵活力增加，左室驰缓功能改善，舒张末压力降低;同时心室肌细胞的顺应性增强，牵拉二尖瓣环作用增强，二尖瓣环位移增加, Ea 增高，E/Ea 下降。Gaertner 等在动物实验中发现 E/Ea与左室舒张末压（LVEDP）呈强相关性。 E/Ea 消除了左室弛缓功能的影响。二尖瓣 E 波与Ea 比率（E/Ea ）可预测左室充盈压；当 E/Ea15 表明 MLVDP 升高，然而 815 时，应考虑充盈
10、压力的变异性。心脏病患者,无论其左室射血分数和心脏节律状况, Ea 与 E 峰的检测分析与左心室充盈压相关。因此，Ea 和E/Ea 均为评价冠心病左室舒张功能更敏感的指标。MVF 难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。（1）采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva manoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前负荷下降，E/A 比率下降，而舒张功能正常者E、A 波按比例减少。（2）PVF 的 AR35 cm/s，左心室的血流传播速度（ vp）A 波间期。（3）DTI 可区分假性正常化，预测舒张功能不全，其心肌舒张早期运动速度（Em） 15 表示左室充盈压升高。E/Ea 为 815 时考虑特异性高的多普勒参数提高甄别阈，若瓦尔萨尔瓦动作时E/A 能减少 0.5，或肺静脉的 AR 间期延长大于 MVF 的 A 波间期 30ms，则提示左室充盈压升高；若没有这些变化，且左房大小正常，充盈压可能正常。因此，评价左室舒张功能，应用多普勒变量时应结合左心室和心房的大小、功能，并联系临床病情和其他参数，如肺动脉压等。上述参数的正常值需随年龄进行校正,充盈压检测已被更普遍应用于左室射血分数减低的窦性心律患者
