1、1泌尿系统疾病第一章 总论【肾脏的基本结构】【肾脏的生理功能】主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定1.肾小球滤过功能2.肾小管重吸收和分泌功能3.肾脏的内分泌功能：A血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶激肽系统、内皮素、利钠肽以及类花生酸类物质B非血管活性激素：1,25-（OH）2D3、促红细胞生成素【肾脏疾病的检查】（一）尿液检查常为诊断有无肾脏疾病的主要依据1.蛋白尿： 正常肾小球滤过膜未能通过 24 万道尔顿蛋白如溶菌酶、 2MG、轻键蛋白。95% 以上蛋白被近曲小管所吸收。 正常小于 150mg日，正常定性（） ，UP35 克 /日称大量蛋白尿
2、。 微量白蛋白尿的定义：24 小时尿白蛋白排泄在 30300mg/d; 功能性蛋白尿：是指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所 致的暂时性的、轻度的蛋白尿。 肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障因炎症、免疫代谢等各种因素损伤后静电屏障作 用减弱或滤过屏障孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白大量滤入原尿 。 肾小管性蛋白尿：当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端小管对正常滤过的蛋白 质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出包括 2 微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过 2g/d.溢出性蛋白尿：血浆中某些分子量较小的蛋白，当其含量异常增多时能从肾小球中滤过出来，但超过肾小管的吸
3、收能力，导致尿蛋白增多。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。2.血尿： 离心后尿沉渣高倍镜检 RBC3 个/HF ， 常为无痛性、全程血尿。 可呈现镜下或肉眼，持续或间歇； 可为单纯性血尿、伴蛋白尿、管型尿、白细胞尿。 区别为肾小球性血尿或非肾小球血尿：新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。2尿 RBC 容积分布曲线：肾小球源性血尿常呈非非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；而非肾小球源性血尿常呈对称性曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。3.白细胞尿、脓尿和菌尿：尿白细胞计数： WBC 尿: 5 个/HPWBC 脂酶试纸阳性
4、尿白细胞排泄率 正常 尿 WBC 数30 万个/小时可疑 尿 WBC 数 20-30 万个/小时 菌尿：新鲜清洁中段尿定量培养：菌落计数10 5m1（二）肾小球滤过率 ( GFR) 的估计：肾小球滤过滤可以通过一些 计算公式来估计， 成人可以 应用 Cockcroft-Gault 公式或简化 MDRD 研究公式， 儿童需参考其他公式。 1. Cockcroft-Gault 公式 ：Ccr (ml/min)= (140年龄 ) 体重 （ 0.85 女性） / (72Scr)2. 简化 MDRD 公式： GFR (ml/min/ 1.73m 2 )=186 （ Scr ） -1.154 （年龄）
5、-0.203 ( 0.742 女性 )注 ： Ccr 为 肌酐清除率； GFR 为肾小球滤过率； Scr 为 血清肌酐（ mg/dl ） ；年龄 以岁为单位 ；体重 以 kg 为单位 。（三）影像学检查： 超声显像 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素检查（四）肾活检： 各类原发、继发及遗传性肾脏疾病 急性肾衰竭 移植肾【肾脏疾病常见综合征】（一） 肾炎综合征：1. 急性肾小球肾炎综合征（简称急性肾炎综合征）急性起病，几乎均有血尿（30为肉眼血尿） ，蛋白尿，水肿和高血压。可伴有少尿和氮质血症。2. 急进性肾小球肾炎综合征（简称急进性肾炎综合征）急性起病，临床表现似严重的急性肾炎
6、，少尿突出，甚至无尿。血尿明显，肾功能急剧恶化（3 个月内肾小球滤过率下降 50） ，多在几周至几个月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症。3. 慢性肾小球肾炎综合征（简称慢性肾炎综合征）3指长期持续尿异常，如蛋白尿、血尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾功能缓慢进行性损害，最终双侧肾缩小并发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。（二）肾病综合征：指大量蛋白尿（3.5g/ 日） 、低蛋白血症（血浆蛋白3 个月。 慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床表现为消化系统症状、心血管并发症有贫血、肾性骨病等。【肾脏疾病的诊断】 病因诊断 病理诊断 功能诊断 并发症诊断【肾脏疾病防治原则】(一)一
7、般治疗:1. 饮食与营养2. 预防和控制感染3. 避免加重肾损害的因素(二)药物治疗:1. 糖皮质激素、细胞素性药物及其他免疫抑制剂治疗2. 降压治疗3. 减少蛋白尿4. 红细胞生成素、活性维生素 D3、HMG-COA 还原酶抑制剂他汀类调节血脂药。5. 中西医结合治疗（三）肾衰竭的肾脏替代治疗：腹膜透析 、血液透析、肾移植补充：【ACEI 及 ARB 对慢性肾脏病的治疗作用】一、降血压作用二、 肾脏保护作用：1. 血压依赖性效应：改善肾小球内“三高”( 高压、高灌注及高滤过): CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球，导致球内“三高” ， ACEI 及 ARB 能降
8、低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。42. 非血压依赖性效应 ACEI 及 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉(与出球小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉有关) ，故又能直接使肾小球“三高”降低。 改善肾小球滤过膜通透性，使尿蛋白(尤其中、大分子尿蛋白 )排泄减少。 保护肾小球足细胞 减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积，延缓肾小球硬化进展。虽然全部降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应，但是除 ACEI 及 ARB 外，其他药物均无此非血压依赖性保护效应，因此 ACEI 及 ARB 肾保护作用最强，且血压正常的 CKD 患者也能应用其保
9、护肾脏。【在 CKD 患者中应用 ACEI 及 ARB 应明确的问题】一、在治疗肾实质性高血压时，如何应用 ACEI 或 ARB治疗肾实质性高血压用药原则：1.首先将血压降达目标值：尿蛋白1g/d 时，血压应降达 130/80mmHg（平均动脉压 97mmHg）尿蛋白1g/d 时，血压应降达 125/75mmHg（平均动脉压 92mmHg）2.ACEI（或 ARB）应为首选降压药3.联合用药(常须 3-4 种降压药)二、用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效保护肾脏需用多大剂量？ 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的药物用量( 每天 1-2 片)与保护肾脏的药物用量
10、常不同，后者需要大剂量。这是因为肾组织中 AngII 浓度远远高于循环中浓度(约高60-100 倍)，因此只有大剂量 ACEI 或 ARB 才能有效抑制肾组织中 AngII，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。 此剂量到底要用到多大目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择对象。三、CKD 患者肾功能不全到什么程度，就不能应用 ACEI 及 ARB？ 从前认为 CKD 患者 Scr3mg/dl(265umol/L)时即不能应用。 2006 年我国侯凡凡等发表的 ESBARI 试验显示， Scr3mg/dl(265umol/L)时用贝那普
11、利仍能有效延缓肾损害进展。四、用 ACEI 及 ARB 后出现 Scr 值上升，是何原因？如何处理 用 ACEI 及 ARB 后 Scr 值无变化或轻度升高(升高幅度 30%，乃至 50%，即为异常。它主要见于肾缺血时( 脱水、肾综有效循环血量不足、左心衰竭心博出量减少、肾动脉狭窄等 )。 处理：停用 ACEI，寻找肾缺血原因，努力纠正， Scr 下降至用药前水平，可以再用，若不能纠正，则不能再用这类药。第二章 肾小球疾病概述【原发性肾小球肾炎的定义及分类】 原发性肾小球肾炎（Glomerulonephritis）是肾小球疾病中最常见的一种，是慢性肾5功能衰竭的主要原因。 临床分型：急性肾小球
12、肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎肾病综合征 病理分型：1.肾小球轻微病变2.局灶性/节段性病变3.弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎(系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体和坏死性肾小球肾炎)硬化性肾小 球肾炎 4.未分类肾小球肾炎 【病因及发病机理】1. 引起肾小球肾炎的病因，在大多数病人中尚不清楚，目前认为多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。2. 免疫反应：体液免疫（循环或原位免疫复合物形成、自身抗体的产生）和细胞免疫3. 炎症反应：炎症细胞和炎症介质4非免疫机制参与肾小球肾炎的肾小球损害。【临床表现】1. 蛋白尿：白蛋
13、白，2 微球蛋白，溶菌酶均可通过肾小球滤过膜，原尿中 95%的蛋白质又 被近曲小管上皮细胞所胞饮吸收。正常尿蛋白含量150mg/24h 尿，包括肾小球滤过+小管分泌 TammHorsfall 蛋白+尿道组织蛋白（分泌型 IgA） 。分子屏障电荷屏障：由白蛋白和含硫酸肝素的蛋白多糖共同组成其多价阴电荷层，通过电荷之间的同性相斥作用使血浆中带阴电荷的蛋白更不易滤出。两个屏障受损均会导致蛋白尿肾小球血流动力学因素。如肾瘀血，剧烈运动后。2. 血尿：无痛性、全程性血尿是肾炎常见的表现，可肉眼或镜下，持续或发作性，多伴有蛋白尿，管型尿，肾功能损害。亦可以血尿为唯一表现者。3. 水肿：水钠潴留，细胞外液容
14、量扩张，是肾性水肿的基本原理。 肾病性水肿：ALB 过低，组织间隙水肿，血容量减少，RAAS，抗利尿激素，其它因 子也参与作用，内皮素心房素等。 肾炎性水肿：GRF，肾小管重吸收正常，RAAS，毛细血管通透性增加，高血压水肿 6持续加重。4.高血压：CRI90%有高血压，进一步加速肾衰，其原因：水、Na 潴留；肾素分泌增多； 肾内降压物质减小，肾内激肽释放酶激肽，PGS。 5.肾功能损害：急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 第三章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎发病 1-3 天左右出现血尿一般为慢性肾炎急性发作，而 2 周后出现水肿、血尿、蛋白尿等为急性肾炎【定义】急性肾炎综合征简称急性肾炎（A
15、GN） ，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性是功能不全。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。急性肾炎综合征的临床表现： 急性起病； 几乎均有血尿，肉眼血尿占 3 O%； 中、轻度蛋白尿； 少尿、氮质血症、高血压、水肿、 偶有心衰、急肾衰、有自发缓解倾向。【急性肾炎综合征的病因】（）感染性：1. 急性链球菌感染后肾小球肾炎 现知由 一溶血性链球菌 A 期中的致肾炎菌株感染引起。以 12、49 型最重要，为一种免疫复合性肾炎。 病理改变：毛细血管内增生性肾小球
16、肾炎（内皮及系膜细胞增生为主）a) IgG 、C3 沿基底膜及血管系膜区沉积b) 上皮下驼峰状电子致密物沉积 410w 后逐渐消散，仅系膜增殖恢复慢，持续数年之久，驼峰一般于病后 68 周消失。2. 非链球菌感染肾小球肾炎：感染性心内膜炎、葡萄球菌感染、肺炎球菌肺炎、脑膜炎球菌感染、伤寒、梅毒、急性病毒感染（MCV、水痘、EB、HBV） 、毒浆病、疟疾（二）非感染性：1 多系统疾病：SLE 、过敏性紫癜、坏死性血管炎、肝出血 肾炎综合征、遗传性肾炎)2原发性肾小球疾病 ：IgAN 、mspGN 、mpGN3. 其它：血清病7【临床表现】 可发生任何年龄组，但儿童、青年多见。 感染灶以呼吸道及皮
17、肤为主。 前驱感染后经 1 3W 无症状的间歇期而发病。呼吸道 612 天，皮肤感染 1428 天。 典型病例：前驱感染间歇期急性发病、水肿、血尿、高血压、肾功受累。 80%有水肿，可轻可重、无凹陷。 尿改变：中、青年人 50有肉眼血尿，小儿中可达 5070% ，排尿不适，甚至因难。 1 2W 转入镜下血尿。蛋白尿3 克/24h 、少数达肾综水平尿少多见，但 ARF 少见 血压增高见于 3080%病例，均为轻中度升高，主要因水，钠潴留。【并发症】 1循环充血、心衰。 2高血压脑病。 3急性肾功能衰竭。【实验室检查】（）尿液检查：血尿，畸形 RBC 尿，RBC 管型一急性肾炎重要特点，尿蛋白，7
18、5%病人尿蛋白3.0 克/天。FDP（二）血补体测定：C3，约降至正常 50%以下，8 周内恢复正常，对本病诊断意义很大。但在 SLE、MPGN 均有 C3 下降。病毒所致肾炎，补体 C3 常不低。（三）肾功能及血化学检查：GFR，肾小管功能良好，一过性氮质血症。（四） 其它检查：CIC（+ ） 、冷球蛋白+ 。（五） 肾活检一般不需进行。但有急进性肾炎，2 3 个月持续性高血压，或持续 C3 降低者，应肾活检，以明确诊断。【诊断和鉴别诊断】1.诊断依据：于链球菌感染后 1-3 周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及肾功能不全等急性肾炎综合征表现，伴血清 C3 下降，病情在发病 8 周内
19、逐渐减轻到完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。2.鉴别诊断：以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病：A 其他病原体感染后的急性肾炎B 系膜毛细血管性肾小球肾炎C 系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累【治疗】1. 一般治疗：休息，注意饮食（肾功能不全者应限制蛋白质的摄入）2. 对症治疗：利尿、降压。3. 控制感染灶84. 透析治疗【预后】 14W，症状开始好转 48W，C3 开始上升至正常 UP+， RBC，常持续半年至一年 病理：6 8W 驼峰消失，转 MsPGN 死亡率很低 远期疗效： 完全治愈：90% 转为慢性肾炎：各家报导不一，6 18%（追踪 20 年） 老年差于儿童
20、病理：新月体多者差。第二节 急进性肾小球肾炎【定义】1. 急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。2. 急进性肾炎综合征 是以急性起病，临床表现似严重的急性肾炎，少尿突出，甚至无尿。血尿明显，肾功能急剧恶化（3 个月内肾小球滤过率下降 50） ，多在几周至几个月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症，病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。【病因和发病机制】1.本病是由多种原因所致的一组疾病，包括： 原发性急进性肾小球肾炎； 继发于全身性疾病； 由原发性肾小球病 转化而来。2.急进
21、性肾炎根据免疫病理可分为 3 型，其病因及发病机制各不相同 1 型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 型又称免疫复合物型III 型为非免疫复合物型 【急进性肾小球肾炎病理】 病理类型为新月体肾小球肾炎(Crescentic glomerulonephritis)。 病变早期为细胞新月体。 病变后期为纤维新月体。【临床表现及实验室检查】 临床表现：起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征，早期多出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征。患者常伴有中度贫血。 尿分析：血尿，蛋白尿，可见红细胞管型、白细胞等； 肾功能：发病数日即可见 SCR、BUN 升高；9 免疫学检查：主要有抗 G
22、BM 抗体阳性（I 型） 、ANCA 阳性（III 型） 。型患者血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体 C3 降低。 B 超：半数病人双肾影增大； 肾活检：利于确诊。 【诊断和鉴别诊断】1.诊断依据： 凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑本病并进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断可明确。2.原发性急进性肾小球肾炎的鉴别诊断：引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病A急性肾小管坏死B急性过敏性间质性肾炎C梗阻性肾病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病A继发性急进性肾炎：Goodpasture 病、系统性红斑
23、狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎B原发性肾小球疾病：无新月体形成，但病情较重和（或）持续，临床上呈现急进性肾炎综合征，见于重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性增生性肾小球肾炎等，鉴别诊断较困难，需做肾活检协助诊断【治疗及预后】 治疗：1. 强化疗法：强化血浆置换疗法 甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗2. 替代治疗 预后：与及时治疗有关1. 新月体比例80预后不佳第三节 慢性肾小球肾炎【定义】慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，系指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基础临床表现，病变方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能衰退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球
24、疾病。10【病因和发病机制】 仅小部分是由急性肾炎发展而来，而大部分是由增生性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎、膜性肾小球肾炎等引起； 慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。 导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。【病理】1.常见有： 增生性：包括系膜增生性、膜增生性和或新月体性肾小球肾炎及局灶性、节段性肾小球 肾炎；硬化性：包括局灶性或弥漫性肾小球硬化；膜性。2. 病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化、相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。晚期肾体积缩小、肾皮质变薄。 【临床表现】 长期持续尿异常，如蛋白尿、血
25、尿、管型尿，多有长期高血压、水肿，肾功能缓慢进行性损害。慢性肾炎常由于下述几种情况之一发现:体检偶然发现尿异常、肾功能损害或高血压；由于潜隐地发现慢性肾炎的症状或体征；由于急性发作而发现。 慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出，而易造成误诊。 【实验室检查】 多为轻度尿异常，尿蛋白常在 13gd，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。肾功能正常或轻、中、重度受损（CCR） ，眼底及 B 超等检查。 【诊断及鉴别诊断】1.诊断依据：凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿） 、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，注意排除继发才能诊断原发性肾小球肾炎。2.鉴别诊断：1.继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎 高血压肾病等；2. Alport 综合征：眼（球形晶状体） 、耳（神经性耳聋） 、肾（血尿，轻中度蛋白尿，进行性肾功能损害）异常，并有家族史（多为 X 连锁显性遗传）3.其他原发性肾小球病：隐匿型肾小球肾炎 感染后急性肾炎 4.原发性高血压肾损害:先有长期的高血压，再出现肾损害，远曲小管功能损伤多较肾功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。
