1、陕西省学生家庭情况调查评议表( 学年/学期)学校： 年级： 班级： *注：三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明。本省户籍建档立姓 名 性别 电话 民族身份证号码 户籍信息 城镇 县(乡)镇非农 农村学生基本信息 户籍地址姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 联系电话 健康状况家庭成员情况家庭经济信息家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ；家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ；本人是否残疾：是 否；残疾类别：视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾；是否单亲家庭子女：是 否； 父母是否丧失劳动能力：是
2、否；是否孤儿：是 否； 家中是否有大病患者：是 否；是否残疾人子女：是 否； 是否烈士子女或优抚子女：是 否；是否建档立卡贫困户：是 否； 是否低收入家庭：是 否；家庭是否遭受自然灾害：是 否； 自然灾害具体情况描述： ；家庭是否遭受突发意外事件：是 否；突发意外事件具体情况描述： ；其他： 学生学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处（户籍）所在地乡或街道办事处经核实：该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭。户主姓名： 经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级民政部门 经查验：该生家庭信息如下：户主姓名： 城市/农村低保户特困求助供养户孤儿民政优抚
3、对象子女困难（重试）残疾人家庭其他： 经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章）：年 月 日学生家庭（户籍）所在地乡镇或县级扶贫部门经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：户主姓名： 未脱贫/返贫已脱贫（脱贫年月： ）经办人签字：联系电话：单位名称：（加盖公章） 年 月 日卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明。学生（家长）陈述申请认定理由学生（家长）签字： 注：可另附详细情况说明。 年 月 日学生诚信承诺本人郑重承诺：保证此表所填家庭情况信真实、准确，无弄虚作假。学生（家长）签字： 年 月 日A家庭经济特别困难 B家庭经济一般困难 民主评议推荐档次C家庭经济不困难 陈述理由评议小组组长签字：年 月 日认定决定学校意见经评议小组推荐、认真审核后同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：。校长签字：年 月 日（学校公章）注：证明材料可附于表后。
