1、死亡病例讨论时间：2012 年 1 月 13 日 地点:消化科示教室主持人：尹兰宁科长 记录：孔桂香住院医师参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。 讨论内容：1.孔桂香住院医师汇报病例：患者栾大明，男，36 岁，因“间断呕血、黑便一月余，加重一天 ”。门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科。患者于入院前 1 月余无明显诱因解黑色成形软便约 200ml，伴乏
2、力，头晕，出冷汗，无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色大便，遂就诊与兰大一院。于 2011 年 12 月 30 日下午 5点 35 分收住消化科，入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗，并向家属详细告知病情，下病危通知，患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便 4 次，约 8001000ml。当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之后仍积极请普外科主任医师会诊，并积极给予治疗。由于患者病情危重，多次与家属沟通，并请内科 ICU 予以会诊，但由于家庭经济条件所限，家属拒绝转入内科 ICU。 患者于 201
3、2 年 1 月 1 日早上 9 点 40 分，自诉心慌、气短不适，烦躁不安，血氧饱和度波动于 95%97%，心率 145158 次分，呼吸 3336 次分，上级医师查房后指示患者仍活动性出血，病情危重，随时有生命危险，反复向患者家属交代病情，并嘱给予西地兰 0.2mg 入壶，申请冷沉淀 5u 改善凝血功能，急查血常规提示为血红蛋白为 40gL，拟积极联系输血。患者于上午 11时出现上腹部疼痛不适，给与平痛新 20mg 肌注，11 点 45 分出现自主呼吸微弱，神志不清，心率 150 次分，血压 10880mmHg,血氧饱和度 54%，立即给予抢救，给予面罩吸氧，生理盐水 250ml 快速静滴，
4、尼可刹米一支入壶，11 点 55 分患者呼之不应，呈叹气样呼吸，血氧饱和度 67%，血压 7434mmHg ，给予尼可刹米三支入壶，中午 12点患者仍呼之不应，无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于 12 点 15 分和 12 点 20 分各给予肾上腺素 1 支和肾上腺素 3 支，12 点 20 分患者血压测不出，继续心脏胸外按压，至 12 点 23 分患者呼吸、心跳停止，血压测不到，心电图示一条直线，各项生命迹象已停止，遂宣布临床死亡。 2.死亡诊断：（1）乙肝后肝硬化失代偿期脾大 、食管下段静脉曲张、腹腔积液;（2）消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症；（3）呼吸循环衰竭3.死
5、亡原因：（1） 消化道出血，失血性贫血；（2） 呼吸循环衰竭。4.讨论总结：（一）樊红副主任医师：患者乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血，诊断明确，在兰大一院住院治疗后仍反复便血，病情危重，转入我院，拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗。患者反复便血，除食道外，考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血。最后患者消化道失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡，属于正常死亡。 （二）金安琴副主任医师：患者病史清晰，诊断明确，患者应该初次消化道出血后争取外科手术机会，同时患者可能存在门脉高压性肠
6、病，为上消化道和下消化道出血。（三）冯彦虎副主任医师：患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高，有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察，除食管静脉曲张外，有无消化道溃疡。（四）张德奎主任医师：年轻患者，乙肝后肝硬化，应尽早积极争取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限，患者预后差，最终死亡，属于正常死亡。 （五）尹兰宁科长：患者在兰大一院住院治疗期间，效果差，后转入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡
7、，属于正常死亡。死亡病例讨论讨论时间：2012.2.3讨论地点：消化科示教室主持人：金安琴副主任医师 记录：蒋涛医师参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰。 讨论内容：1. 郝晋雍住院医师汇报病例：患者李秉贤，男，81 岁，因“皮肤巩膜黄染 1 月”于 2012 年 1月28 日上午 9 点 58 分入院。患者于入院前 1 月无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，
8、伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、无呕吐、腹痛，无发热、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质紊乱对症支持治疗，病情无好转。经全科病例讨论并得到家属同意后于 2012 年 1 月 30 日行 ERCP 但插管未成功。术后患者无特殊不适，联系放射介入科会诊考虑不宜行 PTCD，患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行性加重。2012 年 2 月 1 日患者于凌晨 4 点 30 分出现意识间断不清，但呼之能应，测得生命体征尚平稳，遂给与心电监测、吸氧，给予醒脑静20ml 静脉滴注，同时向家属多次告知并交代病情，患者病情危重
9、，晚期肿瘤患者并重度黄疸，存在多功能器官功能不全，随时可能出现呼吸心跳骤停。患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于 7 点 20 分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一条直线、脉搏血压血氧测不到，血压 7840mmHg，遂立即向上级医师汇报，张德奎主任医师组织实行床旁抢救，孔桂香住院医师、夜班医护人员全体进行抢救。同时再次向家属交代病情并下病危通知，给予吸氧、持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素 1mg 及尼可刹米 0.375g 入壶，10 分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素 1mg 入壶及多巴胺静脉滴注，继续胸外按压，抢救半小时后患者仍无自主呼吸
10、，心电图仍为一条直线，向家属告知家属要求拒绝胸外按压，即宣布临床死亡，死亡时间：2012 年 2 月 1 日上午 8 时。2. 死亡诊断：（1）法特氏壶腹周围癌（2）多脏器功能衰竭（3）梗阻性黄疸（4）胆汁淤积性肝炎（5）中度贫血（6）低钾血症 （7）反流性食管炎（8）胆囊炎（9）肝囊肿（10）高脂血症3.死亡原因：多脏器功能衰竭4.讨论总结：（一）金安琴副主任医师：老年男性患者，入院时一般情况差，从检查来看患者 20 天血红蛋白由 142 gL 降至82 gL ，并出现肾功能不全，常规止凝血时间明显延长，考虑可能存在壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断，1 月 30 日行 ERCP 插管不
11、成功，因常规止凝血时间明显延长未行开窗插管、亦未行PTCD，胆道梗阻无法解除，患者不接受手术拟于 2 月 1 日自动出院。患者黄疸进行性加重，肌酐、尿素氮进行性加重，诊断为多器官脏器衰竭，最终临床死亡。（二）王伟主治医师：患者老年男性，胆胰系恶性肿瘤患者，患者高胆红素血症，凝血功能差，在不解除胆道梗阻情况下，内科保守治疗效果不佳。因患者胆系梗阻无法解除，属正常转归。（三）樊红副主任医师：患者老年男性，恶性肿瘤患者，各项平衡的调整是治疗的基础，亦是治疗的难点。严重高胆红素血症引起的心跳骤停。（四）张德奎主任医师：患者病史清楚，病因明确为壶腹部恶性肿瘤，于患者沟通充分，积极抢救，2 月 1 日晨抽
12、血合理、从复查结果看患者电解质紊乱得到纠正，肾功能衰竭进一步加重，存在肝功能损害，肝功能衰竭，患者应答不佳，存在肝性脑病肝昏迷情况。（五）尹兰宁主任医师：患者诊断多脏器功能衰竭明确，在无其余基础病情况下出现由肝功能衰竭引起的肾功能不全。血电解质紊乱治疗得当，低钾血症得到纠正。(六) 科主任黄晓俊主任医师: 患者黄疸进行性加重，血红蛋白进行性下降，尿素氮肌酐进行性升高，患者多考虑多脏器功能衰竭，弹道梗阻无法解除，肝功能损害不可逆的最终转化为肝功能衰竭，并出现肾功能衰竭。原发恶性疾病无法得到控制，治疗难度大。治疗过程积极正确，及时与家属多次沟通，并告知病情，抢救及时充分，属正常死亡。 死亡病例讨论
13、讨论时间：2012.4.9讨论地点：消化科示教室主持人：黄晓俊主任医师 记录：郝晋雍住院医师参加人员：黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、髙珑瑜、朱鹤鸣、刘盼、师艳花、裴江艳、张文钰、杨婉卿、俞丽芳。 讨论内容：1. 潘慧实习研究生汇报病例：患者刘斌，男，42 岁，因“腹胀 8 月余，加重伴巩膜黄染 1 月” ，于 2012 年 3 月 27 日以“腹腔积液”收住。患者自述于入院前 8 月因进食辛辣刺激食物后渐进出现腹胀不适，呈进行性加重，无腹痛，无皮肤巩膜黄染
14、，无发热，无便血等症状。入院查体生命体征尚平稳，积极做各项检查，诊断为多浆膜腔积液，甲亢性心脏病，心律失常，房颤，药物性肝损伤。住院期间下病危通知，给予特护，间断吸氧，西地兰静脉滴注，并给予护肝、退黄、利尿，放腹水及输血浆等治疗。但患者双下肢浮肿及胸闷气短无明显改善，持续间断吸氧，多次向家属告知病情，患者病情复杂，预后差。由于患者肝功能较差，结合内分泌科会诊建议，临床不考虑应用治疗甲状腺功能亢进药物。于 2012 年 4 月 5 日上午 8 点 50 分查房时患者胸闷气短明显，发热，体温波动于 3839咳嗽咳痰较前加重，被动右侧卧位。无腹痛，无腹泻，无尿频尿急等症状。考虑呼吸道感染，行血培养，
15、临床给予炎琥宁抗病毒及头孢曲松抗炎治疗。患者心率快且心律失常，药物难控制，请心内科会诊后给予西地兰及倍他可等治疗，监测心率及血压。下病危，向家属告知病情。患者于下午 1 点 20 分胸闷气短加重，烦躁不安，心电监测示：心室率 200bps，仍为房颤，偶发室性早搏，血氧饱和度为 6080%，血压 11376mmHg，患者病情危重，下病危，向家属告知病情，随时可出现呼吸心跳停止，死亡。患者家属表示放弃进一步治疗，临床积极请内分泌科及心内科会诊，据心内科会诊意见再次给予西地兰 0.2mg 入壶。患者于 1 点 50 分神志欠清，精神差，四肢皮温低，颜面发绀及肢端发绀，密切监测生命体征，给予积极抢救。
16、于下午 3 点 55 分患者心室率进行性下降，同时出现叹息氧呼吸，伴血压测不到，给予吸痰，呼吸兴奋剂尼可刹米 0.375g 及洛贝林 3mg 入壶，给予多巴胺升压。于 4 点 05 分，患者呼吸停止，继之心电监测导联示一条直线，大动脉搏动消失、听诊心音消失，立即给予胸外按压，并给予肾上腺素 1mg 入壶，给予尼可刹米、洛贝林、回苏林入壶治疗，后再次给予肾上腺素 1mg 入壶，经前抢救治疗于 4 点 30 分患者仍无自主呼吸、双侧瞳孔散大固定、心电图示一条直线，停止抢救，患者宣布临床死亡。2. 死亡诊断：（1）多浆膜腔积液 （2）甲亢性心脏病 心力衰竭 心功能级 心律失常 心房颤动 短阵室速 心
17、源性休克（3）药物性肝损伤 （4）甲状腺功能亢进3.死亡原因：甲亢性心脏病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭4.讨论总结：（一）王伟主治医师：患者存在肝功能损害，结合应用抗结核药物史，药物性感损害诊断明确；患者有甲状腺功能亢进、房颤史，入院时就有胸闷、气短，咳嗽咳痰等心力衰竭表现；患者甲亢性心脏病诊断明确；诊断病人情况入院后一直给予积极治疗，及时请内分泌科、心内科会诊，患者死亡当日，于心脏病基础上出现发热、心室率升高，急请心内科会诊后给予西地兰等治疗，心室率有所下降但仍明显高于正常值上限，心电监测提示房颤伴短阵室速，西地兰治疗效果差。患者胸闷气短，呼吸困难进行性加重，后期面罩吸氧效果差
18、，终因甲亢性心脏病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。（二）金安琴副主任医师：患者入院时多浆膜腔积液性质未明，经全科疑难病例讨论，不排除结核的可能，患者黄疸的原因为急性药物性肝损伤，给予保肝、退黄治疗后，有所好转。患者死亡当日，出现发热，心室率升高，胸闷气短加重，吸氧后氧饱和度仍很低，且渐行性下降，面罩吸氧不能缓解症状。终因甲亢性心脏病 心律失常 心力衰竭 心源性休克 呼吸衰竭而死亡。（三）张德奎主任医师：患者入院时有胸闷气短、咳嗽咳痰等症状，提示有心力衰竭，患者既往有甲亢病史，入院实行各项检查显示患者心力衰竭不排除甲亢性心脏病或心包积液的可能。患者入院时查肝功示胆酶分离，凝血功能明显异常，积极给予治疗，由于患者病情复杂，入院后按相应科室会诊意见给与积极处理治疗，但患者病情仍急剧恶化，出现严重呼吸困难及心力衰竭等，终因病情重且复杂，抢救无效，宣布临床死亡，属于正常死亡。（四）黄晓俊科主任医师：该患者多浆膜腔积液性质未明，已于全科疑难病例讨论后不排除心力衰竭，结核感染，恶性肿瘤等可能。结合患者病情不予以诊断性抗结核及抗甲亢治疗。给予利尿改善心脏功能，保肝、退黄治疗合理。患者病情复杂且重，入院后按相应科室会诊意见给与积极处理治疗，但患者病情仍急剧恶化，出现严重呼吸困难及心力衰竭等，终因病情重且复杂，抢救无效，宣布临床死亡，属于正常死亡。患者于病程中治疗合理，抢救及时。
