1、宛龙院字2018114 号南阳卧龙医院床边检验（POCT）管理规定院属各科室：床边检验（point-of-caretesting，POCT ）是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、检测和结果报告等整个流程的检验。POCT 具有检验周转时间 短和方便实用的优点，但由于是分散检测，若操作不规范和质量控制把握不好，检验结果的准确性将大受影响。目前我院 POCT 设备有便携式血糖检测仪、血气分析仪等。为加强我院相应设备的管理与规范化操作，根据执业医师法、 GBT29790-2013 即时检测质量和能力的要求、 医疗废物管理条例和医疗机构临床实验室管理办法制定本规定。本规定自发布即日起实施
2、。一、组织领导：1、POCT 管理委 员会的成立和 组建（1）医院成立 POCT 管理委员会，办公室设在医务科。质量管理工作由检验科具体执行。（2）POCT 委员会人 员名单主 任：杨秀江 副院长 副主任医师副主任：李文才 副院长 委 员：杨秀江 副院长 副主任医师李文才 副院长 柴 红 质控科主任 护师张新龙 医务科科长赵丰娟 护理部主任 主管护师崔 磊 院感办主任 主管护师宋治国 主治医师龙远照 主治医师赵 靖 主管护师胡晓慧 检验师黄 冉 检验师张丽平 主管检验师张跃飞 设备科科长2、加强管理，明确职责POCT 委员 会由医院 领导、各相关部门（医务科、质控科、护理部、检验科、内科、手术
3、室、急诊科等开展 POCT 的临床科室）代表组成，院领导为委员会主任，检验科代表应在 POCT 技术培训和日常质量管理方面起骨干作用。委员会职责：1、负责受理本单位开展 POCT 的申请，按照下列原则审批：符合国家和本地区的有关法规、政策、标准和伦理；符合循证医学原则；应用层次和范围与本单位临床实验室不相互重叠。2、对开展的 POCT 进行统一编号管理并做好详细登记。3、负责定期培训和考核 POCT 操作人员，保证其具有做好相应 POCT 检测工作的 专业能力。4、监督各部门建立相应的质量管理制度，认真执行并保留必要记录。定期组织 POCT 项目的比对 ，保证同一医疗机构内检验结果的一致性。5
4、、受理有关 POCT 的投诉和意见，持续改进工作。具体分工：1医务科：审核各科室 POCT 设备需求， 负责质量控制及操作人员的资质管理（授权），制定培训及考核计划。2各临床科室、护理部：提交 POCT 设备 需求报告，安排护理检测人员，负责设备的规范化操作与管理。3设备科：负责 POCT 设备的规范采购 及耗材供应，要求全院采购同一型号设备并进行造册管理，并负责设备的操作、质控、维护保养培训和维修管理。4检验科：负责 POCT 设备 SOP 文件制定及检测结果的比对，参与临床检验人员的技术培训。5医院感染管理科：负责监督便携式血糖检测仪使用者严格遵循无菌技术原则。三、开展培训，强化考核1培训
5、：培训的主要内容为 POCT 检测 的原理、意义、应用价值及操作方法等相关知识。每年至少进行一次全院范围内检测人员的培训，新购 POCT 设备时，对检测人员进行系列培训。2考核：每次培训完成后进行书面考核及实际操作考核评估。四、规范操作，加强监管1各科室应加强 POCT 操作规范的培 训，认真执行操作规范，配备安全且符合标准的相应装置，强化预防医院感染的意识，保障医疗安全。2操作过程中应严格执行无菌操作技术规程和手卫生规范，作用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃，应统一用利器盒收集。3测试时，严格按照 SOP 文件进行操作，并定期对仪器进行质量控制。4医务科、护理部等应进行不定
6、期指导与监督。五、质量控制，保障安全1每台 POCT 设备均应建立健全相应 的标准操作程序文件（SOP）。该 文件包括患者准 备、标本留取、检验方法原理、检测操作步骤、结果的分析和报告、室内质量控制、比对、仪器校准和维护、干扰因素及注意事项、检验证的项目性能规格、结果超出可报告范围的处理程序等方面的具体要求。标准操作程序文件必须经检验专家审核，上报医务科签字。2全院统一血糖监测记录表。3POCT 操作人员必须按要求认真做好日常 质量控制、填写相关质量控制记录，供医务科及相关科室检查和备案。血气分析每周做一次（由相关工程师负责质控、各临床科室负责收集汇总保存质控资料），床旁血糖每台血糖仪每日第一
7、次开机时由该科操作者做一次，分别记录在室内质控表格里。做到日有操作记录，月有小结分析，年有总结，对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。4有 POCT 项目的科室须建立相关记录 本。每个 POCT 项目均应有项目验证记录，样品检测原始记录、室内质控记录（包括原始数据和质控判断）、比对记录、室间质量评价记录、仪器使用维护校准记录、与质量有关的投诉和处理意见记录，所有记录和资料至少保存两年。5每个 POCT 项目均应使用新鲜病人 样本就近与规范化管理的临床实验室的同类项目（该项目必须是室间致评或室间比对合格）进行比对，比对每半年至少进行一次，具体比对方法由河南省临床检验中心推荐。相同项目要进行全院统一比对。认真参加省、市组织的室间质控，对室间质控反馈情况认真分析并作整改和总结。6POCT 出现质量问题应暂停使用，及 时通知负责的检验专家帮助寻找原因进行纠正，并视情况向主管领导作书面汇报。7医务科及相关部门（护理部/ 设备科/ 检验科/院感办）应经常组织专家进行质量控制工作的检查和技术指导。南阳卧龙医院2018 年 5 月 16 日南阳卧龙医院 2018 年 5 月 16 日印发
