1、- 1 -附件 1基层医疗卫生机构处方点评工作表基层医疗卫生机构名称： 点评人： 填表日期：年龄 抗菌药 激素 注射剂 处方 处方 审核调配 核对发药 是否 存在问题(岁) （0/1） （0/1） （0/1） 金额 医师 药师 药师 合理 （代码）序号处方日期（年月日）诊断药品品种 国家基本药物品种数药品通用名数（0/1）1 2014-5-20 80 冠心病 5 0 0 1 5 5 78.83韩孝明刘磊鹏 王永涛 0 2 2014-5-20 36 上感 5 1 0 0 5 5 25.16韩孝明刘磊鹏 王永涛 0 3 2014-5-23 50 骨折 5 1 0 1 5 5 85.3刘彦超王永涛
2、刘磊鹏 0 4 2014-5-23 64 肠炎 5 1 0 0 5 5 22.88刘彦超王永涛 刘磊鹏 0 5 2014-5-24 32 阑尾炎 5 1 0 1 5 5 108.3朱青峰刘磊鹏 王永涛 0 6 2014-5-24 66 肺炎 5 1 0 0 5 5 20.59朱青峰王永涛 刘磊鹏 0 7 2014-5-25 3 肠炎 3 1 0 0 3 3 11.5王玉峰王永涛 刘磊鹏 0 8 2014-5-25 5 支气管炎 4 1 0 0 4 4 12.79王玉峰刘磊鹏 王永涛 0 9 10 - 2 -总计 A= C= E= G= I= K= M= O= 平均 B= N= P= D= F=
3、 H= J= L= 注：1.有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用激素类药物的处方数； F：激素 类药物使用百分率= E/处方总数；G：使用注射剂的处方数； H：注射剂使用百分率= G/处方总数；I：处方中基本药物（包括省增补品种）品种总数； J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A；K：处方中使用药品通用名总数； L：药品通用名占 处方用药的百分率= K/A ；M：处方总金额； N：平均每张处方金额= M/处方总数；O：合理处方总数； P：合理处方百分率=
4、O/处方总数。2.存在问题代码（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与 签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、 调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分 别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“ 遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未
5、签名并注明修改日期，或 药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的或不足五种药品，但未在处方后的空白处划一斜线以示处方完毕的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超 过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的;1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调
6、剂、煎煮等特殊要求的。- 3 -（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不属于基本药物（包括省增补品种）的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。（3）超常处方：3-1.无适应证用药的；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药 物的。年龄 抗菌药 激素 注射剂 处方 处方 审核调配 核对发药 是否
7、存在问题(岁) （0/1） （0/1） （0/1） 金额 医师 药师 药师 合理 （代码）序号处方日期（年月日）诊断 药品品种国家基本药物品种数药品通用名数（0/1）1 2014.5.10 62 上感 4 1 0 1 4 4 46.08 韩孝明 李栓 王永涛 0 2 2014.5.10 54 外伤 4 1 0 1 4 4 237.43 韩孝明 李栓 王永涛 0 3 2014.5.15 26 胃炎 4 1 0 0 4 4 127.3 刘彦超 李栓 王永涛 0 4 2014.5.15 40 骨质增生 5 0 0 0 5 5 467.2 刘彦超 王永涛 李栓 0 5 2014.5.17 39 胃炎
8、5 1 0 0 5 5 105.8 朱青峰 王永涛 李栓 0 6 2014.5.17 60 肺炎 4 1 0 0 4 4 67.3 朱青峰 李栓 王永涛 0 - 4 -7 2014.5.20 2支气管炎 5 1 0 1 5 5 53.36 王玉峰 李栓 王永涛 0 8 2014.5.20 0支气管炎4 1 0 1 4 4 45.01 王玉峰 王永涛 李栓 0 9 10 总计 A= C= E= G= I= K= M= O= 平均 B= N= P= D= F= H= J= L= 注：1.有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数= A/处方总数；C：使用抗菌药
9、的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用激素类药物的处方数； F：激素 类药物使用百分率= E/处方总数；G：使用注射剂的处方数； H：注射剂使用百分率= G/处方总数；I：处方中基本药物（包括省增补品种）品种总数； J：国家基本药物占处方用药的百分率= I/A；K：处方中使用药品通用名总数； L：药品通用名占 处方用药的百分率= K/A ；M：处方总金额； N：平均每张处方金额= M/处方总数；O：合理处方总数； P：合理处方百分率= O/处方总数。2.存在问题代码（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签
10、章不规范或者与 签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、 调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分 别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；- 5 -1-8.用法、用量使用“ 遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或 药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门
11、急诊处方超过五种药品的或不足五种药品，但未在处方后的空白处划一斜线以示处方完毕的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超 过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的;1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不属于基本药物（包括省增补品种）的；2-3
12、.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。（3）超常处方：3-1.无适应证用药的；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药 物的。- 6 -附件 2基层医疗卫生机构抗菌药物应用调查分析表市 县（区） 基层医疗卫生机构名称： 白沙镇卫生院 调查时间： 调 查 人： 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数2014-5-10至 5
13、-172014-5-18至 5-25抽取处方数 20 20一种抗菌药处方数 7 7二种抗菌药处方数 4 5三种抗菌药处方数 0 0抗菌药处方中不合理处方数0 01、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例 60% ；2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 35% ；3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 22.5% ；4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例 0 ；5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例 0 。注：附件 2 为调查基层医疗卫生机构处方使用抗菌药物情况所设计，每个单位单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。- 7 -附件 3基层医疗卫生机构激素类药物应用调查分析表
14、市 县（区） 基层医疗卫生机构名称： 白沙镇卫生院 调查时间： 调 查 人： 处方日期 处方日期 处方日期 处方日期 处方总数2014-5-10至 5-172014-5-18至 5-25抽取处方数 20 20激素类药物处方数 0 0激素类药物不合理处方数0 01、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例 0 % ；2、使用激素类药物的处方中不合理处方所占比例 0% ；3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例 0% ；- 8 -注：附件 3 为调查基层医疗卫生机构处方使用激素类药物的情况所设计，每个单位单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。- 9 -郑州市卫生局办公室 2014 年 4 月 30 日印发
