1、认知与知觉功能障碍的康复,主要内容,概述 注意力障碍 记忆力障碍 解决问题能力障碍知觉障碍,第一节 概述-基本概念,认知 (cognition) 是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。认知障碍(cognitive deficit)是认识过程一方面或多方面的损害，导致上述过程效率的降低或功能的受损。,概述-基本概念,知觉(perception) 是人对客观事物各部分或属性的整体反映，是对事物的整体认识或综合属性的判别。知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而是对各种感觉刺激分析
2、与综合的结果，是大脑皮质的高级活动知觉障碍(perception deficit)指在感觉传导系统完整的情况下大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整合障碍。,一、分类,由于损伤部位和损伤程度不同，脑损伤患者可表现出不同形式和程度的认知与知觉障碍,（一）注意力及其障碍,注意力(attention) 一般指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力。是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分。脑损伤后注意力的下降或受损为注意障碍。,（二）记忆力及其障碍,记忆(memory) 是一种动态过程，一般是指既往经历、信息的获得、保留与提取。它涉及到编码(encoding)、贮存(stori
3、ng)和提取(retrieving)三个过程。脑损伤后记忆能力的下降或丧失为记忆障碍。,记忆障碍 （Memory Deficits）,遗忘综合征难以学习和记住各种新的信息短期记忆可以基本正常不能回忆或遗忘发生之前的事情 时间由数分钟至数年不等其他认知能力基本正常分类逆行性遗忘 (retrograde amnesia) 顺行性遗忘 (anterograde amnesia),(三)推理/判断问题,大面积脑损伤后，将出现高水平的推理/判断问题(reasoning /judgment problems)为主的思维障碍。表现为分析和综合信息困难，抽象推理能力降低，判断能力差，解决问题能力差。,(四)执
4、行功能障碍,执行功能(executive function deficit) 指允许人们进行目标明确的活动时的多个认知成分，基本成分包括达到一个目标的策划或计划，启动和完成预定目标所需要执行的步骤；也包括监督完成工作，必要时修正行为的能力。许多脑损伤患者难以选择并执行与活动有关的目标，不能有效组织解决问题的办法。,(五)交流障碍,交流障碍 (communication disorders)是脑损伤后另一个常见问题。通常表现为语言表达、听觉理解、阅读、书写等能力的障碍。,（六）失认症（agnosia）,脑损伤后对先前已知的事物的后天性辨认能力的损害。是借助某种感觉来认识事物的能力障碍，是由于大脑
5、皮质功能障碍而使感觉信息向概念化水平的传输和整合过程受到破坏所致。,常见的失认症的类型,视觉失认（visual agnosia）（1）物体失认（2）面容失认（3）空间/结构失认（4）颜色失认触觉失认（tactile agnosia）听觉失认（auditory agnosia）单侧忽略（unilateral neglect）,（七)失用症（apraxia）,在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行目的性运动的运用障碍。表现为双侧或一侧的失用。多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语,(八)躯体构图障碍
6、(body scheme disturbance),指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍有左右分辨障碍、躯体失认、手指失认、疾病失认等。其中手指失认很少单独出现,格斯特曼综合征（Gerstmanns syndrome）,指双侧手指失认（finger agnosia）同时合并左右分辨障碍（bilateral spatial agnosia）、失写（agraphia）、失算（acalculia）。与优势半球角回损伤有关，故又称角回综合征,(九)图形-背景分辨困难（difficulty in figure-gro
7、und identification）,指不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。常见的有空间定位障碍、地形定向障碍、物体恒常性识别障碍、距离与深度知觉障碍等,第二节 注意障碍,神经心理测试,注意水平的特定评估,划消测验（cancellation test）日常专注力测试(test of everyday attention ,TEA) 注意网络测验（attention network test，ANT）,持续注意反应时间(SART)持续性操作测验(CPT)符号-数字模式测验(SDMT)步调听觉连续附加任务测试(PASAT)威斯康星
8、卡片分类测验(WCST)斯特鲁普色-词测验（SCWT）颜色连线测试(CTT)六元素测验(SET),1同步听觉系列加法测验,测量时要求患者将60对随机数字做加法。如“2-8-6-1-9.”，患者在“8”后面即开始做加法，即将后面一个数字加前面的数字并将答数写下 正确的反应是“10-14-7-10”。,2.符号-数字模式测验,内容以印刷好的符号呈现给受试者，共有120个符号；观察90秒内能填出或说出多少个数字。操作受试者将符号转化为数字；让患者可书写出较熟悉的数字做反应；也可以口头说出数字。,兴趣法 使用电脑游戏、专门编制的软件、虚拟的应用等。示范法 示范想要患者做的活动，并给予语言提示， 使患者
9、视觉、听觉都调动起来，加强注意。奖赏法 常用的代币法， 一些毛公仔、巧克力、各种卡通小贴片等作为小奖品，激发患者的热情。电话交谈 鼓励不同住的家人、亲友和朋友打电话给患者聊天，特别是他所感兴趣的问题，可以无话不谈。,作业治疗,标准评估方法功能活动行为观察,第三节 记忆障碍,Rivermead 行为记忆测试（Rivermead Behavioral Memory Test , RBMT）,日常记忆能力的测试，但侧重评估患者记住功能性记忆活动的能力或完成需要记忆的功能性技能；己在西方70多个国家广泛应用,并被证明有简短、易懂、易使用、易解释、患者易于完成的特点； 有儿童、成年版 RBMT, 每个版
10、本有十一个项目, 分别有4套供选择使用。,中文版的文化调适,分测验图片中, 人物的肖像也由中国人取代了外国人故事也改为本地新闻 , 但需要记忆的要点数目不变,二、记忆障碍的康复方法,代偿法外在性训练策略或创新性方法环境适应新技术应用治疗法内在性训练策略或传统方法无错性学习(errorless learning) 助记术 ( mnemonic devices),第四节 失认症,一、视觉失认（visual agnosia）,指在非语言障碍、智力障碍、视觉障碍等情况下，却不能通过视觉认识原来熟悉物品的质、形和名称。视觉失认与大脑左、右半球颞一顶一枕联合皮质（区）的损伤密切相关。视觉失认包括视物体失认
11、、面容失认、同时失认及颜色失认等。,（一）物体失认（object agnosia）,指在非视力和视野等原因，不能通过视觉识别常用物品，但可通过其他感觉如触、听觉来识别。是失认症中最常见的症状。,物体失认的评价,物品命名或辨认对日常用品的实物或照片命名或对物品的特征进行描述；或检查者说出名称，由患者在实物或照片中指出。,物体失认的评价,复制图形复制并命名常见物品的线条图形,物体失认的评价,借助视觉以外的感觉通路命名物品利用触觉、听觉、嗅觉等给物品命名。,评价结果判定,有物体失认者：命名物品（）描述物品（）选择物品（）复制物品（）通过视觉以外的感觉通路命名（）,物体失认与命名性失语的区别,物体失认
12、不能通过视觉命名或描述所见物品，也不能从陈列品中选择物品；但能通过视觉以外的感觉通路进行命名。命名性失语不能通过视觉及视觉以外的感觉通路对物体命名，但能从陈列品中选择物品，也能对描述所见物品的特征。,面容失认（prosopagnosia）,指视力保留，能认识面孔，也能分辨不同的面部表情，但不能通过面容识别以往熟悉的人，却能通过声音、步态、服装或发型等识别。,面容失认的评价,面部识别和命名对其亲人、朋友或熟悉的公众人物的照片进行辨认和命名。利用其他感觉特征识别如声音、步态、服装等。有面容失认者不能利用视觉对面部识别和命名，但能通过其他感觉特征识别。,同时失认（simultaneous agnos
13、ia）,不能一次感知一个以上的事物。虽然每一部分的视知觉都正常，却不能把握部分和部分之间的关系，因而不能了解物品的整体意义。同时失认是视觉信息的整合障碍。,同时失认的评价,数点测验：要求患者对一张整版印有印刷符号如小圆点的作业纸数点。描述或复制图画：要求患者描述或复制一幅通俗的情景画。如在数点测验时仅注意版面的某一部分，或仅描述情景画的具体细节而不能作整体描述者应考虑存在同时失认。,颜色失认（color agnosia）,指能通过视觉区别各种颜色的不同，但不能辨认颜色的种类，是后天性皮层病变引起的色彩认知障碍。,颜色失认的评价,颜色命名颜色匹配颜色辨别,视觉失认的作业治疗,（一）改善功能的作业
14、活动 识别训练 识别物品 识别照片 识别颜色（二）功能适应性训练使用视觉外的正常感觉输入方式。在物品上贴标签进行提示；把不能识别的人物名字写在其不同拍摄角度和光线的面部照片上。,二、触觉失认（tactile agnosia）,指触觉、温度觉、本体感觉以及注意力均正常，却不能通过触摸识别原已熟悉的物品，不能说出物品的名称，也不能说明和演示物品的功能、用途等。触觉失认见于顶叶的病变。,触觉失认的评价,辨质觉辨认测验闭眼触摸粗砂纸、细砂纸、布料、绸缎等。形态觉辨认测验闭眼触摸一块塑料几何图形进行辨认；然后睁眼从中寻找出与刚才触摸的相同图形。,触觉失认的评价,实体觉辨认测验在桌放球、铅笔、硬币、曲别针
15、、纽扣、积木、剪刀等先让患者闭目用手触摸其中一件，然后放回桌面让患者睁开眼睛，从中挑出刚才触摸过的物品,触觉失认的评价,语义相关性检查用手触摸三种物品（如短小的铅笔、橡皮、牙签），从中选出两个语义相关的物品（铅笔和橡皮）。在上述检查中左、右手分别测试。视觉识别测验要求患者看物品图片后对其命名。,有触觉失认症者,辨质觉辨认测验（）形态觉辨认测验（）实体觉辨认测验（）语义相关性检查（）视觉识别测验（）,触觉失认的评价,触觉失认的作业治疗,（一）改善功能的作业活动感觉刺激用粗糙的物品沿患者的手指向指尖移动进行触觉刺激；用手掌握锥形体刺激压觉感受器；摩擦刺激和压力刺激交替进行。辨识训练闭目用手感觉和分
16、辨不同的材料。,触觉失认的作业治疗,（二）功能适应性训练 ADL训练强调利用视觉或健手帮助患肢进行感知，重视对物体的形状、材料、温度等特质的体验。提高对障碍的认识帮助患者了解触觉失认所造成的潜在危险（如在厨房），避免损伤。,三、听觉失认（auditory agnosia）,指非听力下降或丧失，能判断声音的存在，但不能识别和肯定原本熟悉的声音的意义。,作业治疗-改善功能的作业活动,建立声与发声体之间的联系：治疗师吹一个口哨，患者吹另一个口哨，然后让他将口哨的图片与写有口哨字样的图片配对分辨发声和不发声体：治疗师让患者细心听（不让看）吹口哨的声音，然后让患者从画有锤子、水杯、闹钟、口哨的图片中认出
17、口哨,改善功能的作业活动,声-词联系：治疗师用录音带提供猫叫、狗吠、鸟鸣等声音，让患者找出与叫声一致的动物的词卡声辨认：治疗师从发“a”音开始，令患者对着镜子模仿此音，数次后，出示一张写有“啊”字音的字卡，再令患者模仿此音；下一步加入元音“i”、“ao”、“u”，分别出示相应的字卡,功能适应性训练,主要是指导患者利用其它感官进行代偿，如把门铃附加闪灯等,第五节 失用症（apraxia）,指在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行有目的的运动的运用障碍。可表现为双侧或一侧的失用。 多见于左侧脑损伤
18、患者，且常合并失语。,失用症的类型,运动性失用意念运动性失用意念性失用结构性失用穿衣失用,步行失用发音失用口颜面失用其他,一、运动性失用（motor apraxia）,无麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍却不能按要求进行有目的的运动，是对运动记忆的丧失。动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，在进行精细动作时更容易出现。常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。,运动性失用的作业治疗,改善功能的作业活动活动前先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激，如在制动轮椅训练前给肢体进行活动。练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少
19、提示并加入复杂动作。功能适应性训练尽量减少口头指令。,二、意念运动性失用（ideomotor apraxia）,可以理解指令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识地完成那些从前熟练的技能动作；不能模仿使用某种工具的活动，但在使用实物时动作的准确性明显提高。,意念运动性失用的作业治疗,改善功能的作业活动在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成动作，并随动作的改善逐渐减少辅助量。训练前先进行想象或观摩，然后再进行尝试。,意念运动性失用的作业治
20、疗,功能适应性训练不宜将活动分解，应尽量使活动在无意识的水平上整体地出现；ADL训练应尽可能在相应的时间、地点和场景进行。,三、意念性失用（ideational apraxia）,是动作意念或概念的形成障碍，是一种较严重的运用障碍。表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能把各分解动作按照一定顺序排列成为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项复杂活动的实施步骤。,意念性失用的评价,系列动作测试让患者进行沏茶、刷牙、寄信、点燃蜡烛等系列动作。有意念性失用者动作顺序错乱，只能完成系列活动中简单、孤立某些部分。,意念性失用的作业治疗,改善功能的作业活动故事图片排序练习；把某项ADL活动
21、分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作；口头、视觉或触觉提示。功能适应性训练应选用动作简化或步骤少的代偿方式，如使用松紧腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等；慎重选择需较高水平运动计划能力的自助具。,四、结构性失用（constructional apraxia）,指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的图形或模型有困难。用多见于左侧或右侧大脑半球的顶叶后部的损伤。,结构性失用的作业治疗,改善功能的作业活动复制作业复制几何图形用积木复制结构用火柴棍、木钉盘或几何拼图或图画拼图进行复制练习ADL训练如做饭、摆
22、餐桌、组装家具、裁剪衣服等,结构性失用的作业治疗,功能适应性训练应用逆向链接进行辅助，即让患者完成已经部分完成的课题。如进行摆餐具作业时先摆好筷子、杯子，然后让患者完成。对动作成分进行分析，在完成困难的环节提供辅助；,结构性失用的作业治疗,功能适应性训练也可先完成部分，再完成全面。在完成组装任务时，把配件按一定的顺序摆放或按顺序给配件作出标记，或提供模板（说明书或安装顺序）有助于提高效率。,五、穿衣失用（dressing apraxia）,指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢体功能障碍，而是由于体像障碍和空间关系紊乱引起。损伤部位常见于非优势半球顶叶或枕叶。,穿衣
23、失用的作业治疗,改善功能的作业活动在穿衣前让患者用手感觉衣服的质地、重量等；在穿衣过程中给予语言和视觉提示；如有结构性失用或躯体构图障碍时应针对这些障碍进行治疗。 功能适应性训练教会患者根据商标或作标记区分衣服的不同部位。,第七节 躯体构图障碍 （body scheme disturbance）,指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍：左右分辨障碍(见于左脑顶叶的损伤)躯体失认(左脑顶叶或颞叶后部)手指失认(左侧顶叶角回或缘上回)疾病失认等,左右分辨障碍的作业治疗,改善功能的作业活动在患者注视下固定给一侧肢体
24、以触觉和本体感觉刺激反复使用包含左右的口令或进行与左右有关的活动等功能适应性训练制作标志物帮助区别左右避免对患者使用带有“左”和“右”的口令,改善功能的作业活动,感觉整合疗法把感觉输入与特定的运动反应联系在一起。强化辨识训练强化对身体各部分及其相互间关系的认识可按指令做动作，或呼出指定身体部位的名称也可以练习人体拼图,躯体失认的作业治疗,改善功能的作业活动,神经发育疗法用手法和运动给予触觉及运动刺激，鼓励用双侧肢体或患肢进行活动，建立各种正常的姿势体位及运动模式，重建正常的身体模型。功能适应性训练在日常生活中正确的进行提示,躯体失认的作业治疗,手指失认的作业治疗,改善功能的作业活动感觉整合疗法
25、增加手指皮肤触觉和压觉输入。手指辨认训练按指令辨认手指图、患者本人或治疗师的手指。,第八节 视觉辨别功能障碍,指观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的空间位置关系和距离的障碍。最常见于大脑右半球后部损伤，以顶叶损伤为主。,常见的视觉辨别功能障碍,图形背景分辨困难空间定位障碍空间关系障碍地形定向障碍物体恒常性识别障碍其他,图形-背景分辨困难的评价,Ayres图形-背景测试ADL评价,图形-背景分辨困难的作业治疗,改善功能的作业活动辨识训练ADL训练,功能适应性训练养成在找东西时放慢速度并系统搜索的习惯 环境应简明有序，限制视觉刺激的数量，使用标签标明物体的位置。,图形-背景分辨困难的作业治
26、疗,改善功能的作业活动 空间定位作业 排列塑料板 排列实物 摆放积木,空间定位障碍的作业治疗,触觉-运动觉输入作业,空间定位障碍的作业治疗,地形定向障碍的作业治疗,改善功能的作业活动反复练习从一个地点到另一个指定地点，从简短路线逐渐过渡到曲折复杂的路线；重点治疗为基础的视知觉技能障碍。功能适应性训练增设路标，可用标记物标出路线；嘱患者不要独自外出或随身携带写有姓名、住址、联系电话的卡片。,物体恒常性识别障碍的评价,形状板测验,功能评测,物体恒常性识别障碍的评价,物体恒常性识别障碍的作业治疗,改善功能的作业活动辨识训练匹配训练物品分类功能适应性训练日常用品固定放置或作标记贴标签注明；识别困难时可采用视觉、触觉和自我提示相结合的方法。,距离与深度辨认障碍的作业治疗,改善功能的作业活动反复练习缓慢上下台阶或在行走时设置不同高度的路障来体会高、低的感觉或练习把脚放在画在地板的点上,距离与深度辨认障碍的作业治疗,功能适应性训练尽可能的利用触觉；用彩条标出台阶；移走突出的可导致损伤的物体限制从事具有危险性的活动（驾驶、操作电器等）,
