消化内科消化内科 曾艳曾艳1 11护理文件书写中常见问题及对策主要内容：主要内容：一、护理文书的内容一、护理文书的内容二、护理文书的重要性二、护理文书的重要性三、护理记录的重点三、护理记录的重点四、哪些是必须记录的内容？四、哪些是必须记录的内容？五、记录中应反映哪些问题？五、记录中应反映哪些问题？六、护理文书常见问题分析六、护理文书常见问题分析2一、护理文书的内容一、护理文书的内容n体温单体温单n医嘱单医嘱单n护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 手术患者护理记录单手术患者护理记录单n(输液记录)3医疗病历与护理病历关系医疗病历与护理病历关系n护理、医疗病历同为病案，共同承担举证护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用倒置的作用n原则上，应考虑医护记录的一致性原则上，应考虑医护记录的一致性n医生可以参考护士的记录，因护士与病人医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多接触多n护士参考医生，因医生的专业描述更准确护士参考医生，因医生的专业描述更准确4二、护理文书的重要性二、护理文书的重要性n既是医生调整治疗方案的重要依据，
