1、表 1-1初诊接待表年 月 日姓 名 性 别 年 龄 民 族出生日期 籍 贯 宗 教 婚 否文化程度 职 业 联系电话家 庭住 址工 作单 位来访者主诉:生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史) ：接待咨询师姓名表 1-2第三方调查表年 月 日姓 名 性 别 年 龄 联系电话1、生理功能状态：（1） 睡眠状况：（2）食欲状况：（3 ）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1 ）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2 ）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3 ）意向行为（是否有自杀倾向、回
2、避行为或异常行为）（4 ） 兴趣（理想、信念、价值观、性格）3、社会功能状态：（1 ） 学习方面：（2 ）工作方面：（3 ）人际交往：接待咨询师姓名表 1-3-1会谈记录表年 月 日姓 名 性 别 年 龄会谈范围及内容：生活状况：（） 居住条件：（）日常活动内容、活动场所：（）生活方式和习惯：（）近期生活方式有无重大改变：、婚姻家庭：（）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻） ，婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）：（）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：（）家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：（）家庭中发生的重
3、要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：接待咨询师姓名表 1-3-2会谈记录表年 月 日姓 名 性 别 年 龄、工作记录：（）对工作的态度、兴趣、满意程度：（）是否改变过职业，理由何在：（）能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：（）举例说明社交中的相互影响：（）社交中相互在道德和法律方面的责任感：（）参加集体活动的兴趣如何：、社会交往：（）社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：（）与自己交往最多、最密切的人有几个：、娱乐活动：（）最令求助者感到愉快的活动：（）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：、自我描述：（）描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：接待咨询师姓名表 1-3-3会谈记录表年 月 日姓 名 性 别 年 龄（）描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：、求助者个人内在世界的重要特点：（）想象力：（）创造性：（）价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）：（）理想（已经付诸行动的理想）：（）对未来的看法：希望明年发生什么事：希望 5-10 年内发生什么事：对未来事件发生的理由和判断依据：
