1、 1 企 业 “千人 计 划” 专 家工作站建站 申请书 建站 单 位名 称 （ 盖 章） “千人计划”专家姓名 合作建站名 称 所 在 区 镇 单 位 地 址 邮 政 编码 联 系 人 电话 邮 箱 申 报 日 期 年 月 日 吴江市人才工作领导小组办公室 吴 江 市 科 学 技 术 局 二一二年制 2 填 报说 明 1.本申 请书 适用于企 业 申 报设 立 吴 江 区 “千人 计 划” 专 家工作站， 请 在填表前 认 真 阅读 本 须 知。 2.申 报书 中有 关栏 目需 选择 填 写 的， 请 在相 应 的“ ” 内 打“ ”。需注明的， 请 注明。 3.所有表述的申 报内 容，必
2、须 提供相 应 附件左 证 材料， 附件按所 标 注 顺 序 装订 ，每 个 附件用 彩纸 隔 开 并注明名 称 和 顺序号 。 4.本申 报书 需与其它申 报 材料合 订 成 册 ，上 报时请将电 子文件一并 报 送，以 备 存 盘 。 备 注： 产学 研合作附件指合作 双方单位签订 的合 作协议 ； 经济效益 请 提供三 个 年度的 审计报 告； 研发 投入 请 提供相 关的财务证 明；科研 项目级别 指 国 家 级 、省 级 、 市级 和本 级 ； 项目来 源指 项目所属的计 划名 称 。 3 申请建站基本情况表 申请 建站 企 业 企 业 法人 信息 姓名 性 别 出生 年月 学历 学
3、 位 职称 联 系 电话 身份 证号 通讯 地址 邮 政 编码 注 册 情 况 成立 时间 注 册资 本 单 位 类 型 组织 机构 代 码 开户 银 行 信用等 级 银 行 账号 拟 建站名 称 引 进国 家“千人 计 划” 专 家 所在 单 位 入 选 批次 所 属类 型 企 业 建站 联络 人及科研助理 联络 人 职务 联系电话 E-mail 科研助理 职务 联系电话 E-mail 4 一、申请建站企业基本情况 1.企 业 概 况 营业执照 组织 机构代 码 附件 序号 附件 1 企 业认 定情 况 高新技 术 企 业 是 否 附件 2 省 级创 新型企 业 是 否 省民 营 科技企 业
4、 是 否 是 否 企 业研发 机构 名 称 性 质 独 立 非 独 立 外 资 内资 国 家 级 省 级 市级 其它 产学 研 合作 合作 单 位名 称 2.企 业 知 识产权 专 利 专 利授 权数 （ 项 ） 发 明 专 利 附件 序号 实 用新型 外 观设计 （ 软 件著作、植物新品种、集成 电 路布 图 、商 标权 等知 识产权 情 况） 5 3.经济 情 况 （万元） 经济 效益 年 度 销 售 利 润 税 收 创汇 (美元 ) 附件 序号 2009 2010 2011 4.科研情 况 研发 投入 年度 研发经费数 研发 占 总 收入比例 附件 序号 2009 2010 2011 承
5、 担 科研专案 级别 项目来 源 项 目名 称 附件 序号 5.企 业员 工构成 企 业 在 职职 工人 数 人 其中 : 硕 士及以上 学历 占比 %,本科 学历 占比 %,大 专 及以下 学历 占比 %；科研人 员 占比 %。 6 二、“千人计划”专家信息 1.“千人 计 划” 专 家基本情 况 个 人信息 姓名 性 别 附件 序号 职称 国 籍 手机 信箱 现 工作 单 位 身份 证 （ 护照 ） 号 学术 研究情 况 论 文 四大 检索 收 录 篇 数 附件 序号 SCI EI ISTP ISR 科技成果 获奖 （省级 以上） 获奖专案 名 称 奖励名称及级别 附件 序号 主要研究方向
6、 主要研究 领 域 已取得的成 绩 2.“千人 计 划” 专 家 所在团队基 本情 况 团队 概 况 成立 时间 团队组 成 主要研究方向及 成 绩 7 三、建站基 础及目标 1.企 业 部分 企 业 主要 产 品 需解 决 的 关键技 术 企 业 具 备 的 研发 基 础 可 为 “千人 计划” 专 家提供的工作、生活保障 2.“千人 计 划” 专 家及其 团队 针对 企 业 需解决的关键 技 术的已有研究基础 8 可 为 工作站提供的研究工作保障 3.建站工作目 标 研发 目 标 拟实现 的 关键 技 术 产业 化目 标 经济与 社 会 效益目 标 4.双方签约 情 况 签约 情 况 协议 名 称 附件 序号 签约时间 合作期限 投入总经费 9 四、推荐与审核意见 申 报 企 业 意 见 ： 企 业负责 人 签 字 （ 盖 章） 年 月 日 所在 镇 （ 区 ）推荐意 见 ： 主要 领导签 字 （ 盖 章） 年 月 日 市科技局 审 核意 见 ： （ 盖 章） 年 月 日 市人才 办审 核意 见 ： （ 盖 章） 年 月 日
