手术室差错事故-及预防课件.ppt

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手术差错事故的防范手术差错事故的防范主讲人:郭培俊主讲人:郭培俊 差错事故常见原因差错事故常见原因v病人差错v异物遗留v意外伤害v术后感染病人差错病人差错 l接错患者和手术部位错误接错患者和手术部位错误l 术中用错药、输错血术中用错药、输错血l与标本有关的差错与标本有关的差错吴慧吴慧 手术室巡回护士接患者时未认真核对,导致接错患者,没有在手术单上注明手术部位在何侧,术前没有认真核对导致手术部位错误。巡回护士摆体位时,未能认真查对手术名称、手术部位,将左侧卧位摆成右侧卧位,错把健侧当成患侧进行手术。患者、体位错误患者、体位错误术中用错药、输错血术中用错药、输错血 用药和输血前没有进行“三查七对,导致用错药、剂量错误和输血错误。与标本有关的差错与标本有关的差错 洗手护士工作疏忽将术中取下的标本遗失,未注明标本名称造成混乱,标本未及时送检以及未装入标本固定袋造成腐烂。案例案例案例1:脑科手术做错部位:脑科手术做错部位 美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。最近的一次是发生在2007年11月23日。一位82岁的老妇人因颅脑出血前来手术。一位神经外科医生在患者的大脑右侧开始

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