1社区慢性病健康管理社区慢性病健康管理规范化指导规范化指导 厉季昌厉季昌 2社区慢性病规范社区慢性病规范化指导化指导档案设计要规范：档案设计要规范：设计美观、实用、方便、内容要规范并与个体化评估相结合.随访理管要规范：随访理管要规范：管理前要诊断性评估.分级分层、确定管理级别.按照管理级别定期随访管理.和1次较全面的健康体捡.档案填写要规范档案填写要规范(纸质或电子纸质或电子)：信息真实，必填项目完整且无逻辑性错误.对每个管理患者评估要规范：对每个管理患者评估要规范：按照国家、省规范和指南要求进行评估.。3社区慢性病规范社区慢性病规范化指导化指导对对社区社区指导要规范：指导要规范：指导也要按规范和指南要求先进行评估并实行个体化指导。流程和步骤制订要规范合理：流程和步骤制订要规范合理：如各项生物指标制订操作流程要规范合理。质量控制：质量控制：特别是县疾控对社区卫生服务中心和社区服务站的社区医生对慢性病患者随访、干预、指导是否按制订的流程进行操作。各各 社区社区 应配备测身高应配备测身高.体重体重.腰围腰围.血压血压.血糖血糖.设备设备.4 目 的培养社区医生规范化管理慢性病培养社区医生规
