1、1.1 医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足1。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、
2、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差2。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用
3、中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。1.2 医院感染监控不足首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准
4、不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样， 虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料
5、认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。1.3 医院感染管理人才缺乏基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差 . 感染管理；问题及整改措施医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区 12 所县
6、级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。1 存在的问题1.1 管理组织与制度欠缺1.1.1 领导重视不够 医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。1.1.2 专职人员少或无，专业素质低下 大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。1.1.3 科室无感染管理小组，无小组职责。1.2 各项制度不全面 12 所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。1.3 培训记录缺如 12 所医院仅 1 所医院有院外、院内培
7、训记录且实际培训。1.4 各项监测不全面或非常态 仅 5 所医院有紫外线日常监测，2 所医院有环境卫生学监测， 2 所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。1.5 消毒液的使用 个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。1.6 医疗废物的管理 12 所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7 所医院的医疗废物能分类回收，仅 1 所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余 5 所医院的医疗废物不分类。1.7 科室布局 大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符
8、合要求。1.8 消毒隔离措施 6 所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。2 整改措施2.1 加强领导的重视 根据 2006 年颁布的医院感染管理办法的要求，100 张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2.2 建立健全并完善各项管理组织与制度建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会感染管理专职人员感染管理小组三级网络，责任
9、到人。2.3 感染管理小组的职责体现 感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。2.4 坚持继续教育学习 积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。2.5 全院各环节全程监督 医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院
10、关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。我院门诊部院感存在问题和整改措施10 月 8 日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题
11、：1 内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。 2 院感监测未能达到规范要求。3 未能全面开展目标性监测。4 急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。 5 介入室区域设置不合理。6 多重耐药病人的处理不规范。整改措施：1 加快供应室一体化建设。2 加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。 3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。4 对急诊室进行调整，改建洗手设施。5 介入室重新设置，分流病人。6 严格按照规范处置多重耐药病人。护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观察和实施护
12、理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1 护理文书书写的基本原则（1 ）符合 医疗事故处理条例及其配套文件要求。（2 ）符合临床基本诊疗护理常规和规范。（3 ）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（4 ）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（5 ）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。（6 ）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。2 护理文书书写的意义1 ，22.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第
13、一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。 2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。 2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。 2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。 2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事
14、故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。3 目前护理文书书写存在的问题3.1 体温单存在的问题 （1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 （3 ）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制 30min 后的体温；有的病人护理记录单记录 “房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 （5）计量单位不统一尤其表现在“血压” 和“小便”栏。3.2 医嘱单存在的问题 （1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。
15、有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4 ）医生常规下医嘱时间习惯为 8am 或 9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧” ；临时医嘱“地西泮 10#交病人” 。3.3 护理记录单存在的问题 （1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩
16、减字，如 “言语不能” 、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“ 腹痛 ” 却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。 如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺
17、乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录 2 天；手术后病人未按要求连续记录 3 天，而是按护理级别记录。（ 7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。 如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时
18、间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为 200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10 ）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等） 无观察记录。4 护理文书书写存在问题的原因分析 4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。4.2 习惯代替了合法性 如医生在上午 9 点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭
19、自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。4.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。 4.6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。5 护理文书书写存在问题的改进方法与措
20、施5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力5.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。 5.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，
21、在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。5.6 做你所写，写你所做院感工作整改措施 一、规范无菌物品的消毒 1. 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2. 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 3. 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用 2 个泡盘， 一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。 二、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。 三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 1. 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为 10 小时。 2
22、. 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24 小时内使用，否则重新灭 菌。 3. 各类灭菌容器及瓶每周更换 2 次。 4. 1:200 氯消净及 75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为 30分钟。 5. 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126） 、指示卡监测，记录符合标准、规范。 6. 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为 30-60 分钟，每 2 月 监测一次，均有记录。 7. 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。 四、加强重点部门的管理 1. 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2. 注重病区的终末消毒； 3. 注重环节管理，针
23、对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4. 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 五、加强职业防护 1. 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。 2. 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。 六、加强职业暴露的管理 1. 对医务人员进行相关知识的培训。 2. 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。 七、加强环境卫生及污水污物的管理 1. 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识 （防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷） ； 2. 防止医疗废物外泄； 3. 加强污水余氯的监
24、测。医院感染管理质量检查标准 项目 评定标准 分值 扣分标准 1.制度 与培训 (5 分) 有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣 1 分，落实不好不得分 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1 无专人负责扣 2 分，缺一次质量考核记录扣 1 分 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌 握器械消毒及个人防护知识 2 缺一次记录扣 1 分，提问不清楚扣 2 分/次 2.布局 与环境 (15 分) 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣 1 分，流程不合理扣 1 分 有流动洗手设施及设备并规范洗手 2 无流动洗手设施扣2 分，不规范洗手扣 2 分 治疗室、换药室、处置
25、室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次 彻底的清洁、消毒。 5 各室保洁措施不落实扣 2 分/项 地面清洁，每日湿式清扫 2 次。拖布按区分开使用，标识明显 5 地面不洁扣 1 分/ 处，拖布不分开使用不得分，无标识扣 1 分/个 3.个人 防护 (5 分) 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各 种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不洁扣 1 分/人，不及时更换扣 2 分。戴手饰扣 1 分/人，留长指甲扣 1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣 2 分/次。 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 2 一项不符合
26、要求扣 2 分/人 4.消毒灭菌(40) 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣 5 分 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣 2 分/项 各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣 5 分 抽出的药液、静脉输液开启不超过 2 小时；溶媒不超过 24 小时，最好采用小包装一次性使用。 3 违反无菌操作原则 4 分/人次，导管更换不及时扣 2 分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣 10 分/ 人次 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌 2 次，无菌储槽等容器打开使用不超过24 小时。 3 一项不符合要求扣 2 分/人 无菌物品
27、按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24 小时。 3 一项不符合要求扣 2 分/人 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。 3 一项不符合要求扣 2 分/人 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。 3 一项不符合要求扣 2 分/人 手术病人HBV、HCV 阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。 5 发现一例不符合要求扣 1 分 5.抗生 素管理(5
28、 分) 加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。 5 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过 2 小时扣 2 分，送检率不达标扣 2 分 6.病房管理 (10 分) 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 2 现场查看，缺一套或一巾扣 1 分，不消毒扣 2 分 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。 3 发现一件脏或污染扣 1 分，混住不得分，隔离措施不到位扣 2 分/例 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。 5 一项或一人做不到扣 2 分 7.一次性用品管理 (5 分) 一次性医
29、疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用 5 现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣 2 分，过期扣 2 分/件 8.监测 (10 分) ，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报 4 漏报一例扣 1 分 对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。 3 查看记录，不符合要求扣 2 分，无记录不得分 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。 3 查阅资料，未落实不得，方法不正确扣 3 分 8.医疗 废物管理(5 分) 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器 标准和警示标识符合国家规定管理要求。 3 医疗废物分类无标识扣 2 分，不分类扣 2 分，锐器处置不规范扣 2 分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣 2 分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员) 交接，严格交接程序，规范登记 2 不符合要求不得分，记录不规范扣 1 分/一处六、护理文件书写 存在问题：1、体温单未记录过敏药物。 2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。 缺陷分析：1、护士责任心不强。 2、护士书写不认真，检查不仔细。 3、护士长督查不到位。 整改措施：1、护士长每天检查，发现问题及时整改。 2、加强护士责任心教育。 3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
