1、2015 神经外科护理专科护士培训 苏州大学附属第二医院1疑难病例讨论床号：C0307 床 姓名：张复官 性别：男 年龄：58 岁 婚姻：已婚职业：无 入院时间：2015 年 12 月 17 日诊断：1、右侧颞部硬膜外血肿 2、右侧额颞顶硬膜下血肿 3、右侧颞叶脑内血肿 4、脑疝 5、创伤性蛛网膜下腔出血 6、右侧颞骨骨折 7、双侧眶内侧壁骨折 8、右侧颞顶部皮下血肿。讨论时间：2015 年 12 月 29 日 主持人：李育苏（护士长）参加人员：李育苏护士长；2015 年神经外科专科护士学习班成员：潘海萍、陈赟、戴萍、崔承文、孙玫梅、孙聪聪、王莺、王洁、单珊、张薇发言纪要：（对护理要点、难点的
2、分析，及改进等的记录）崔承文：寒战是亚低温治疗及冰毯物理降温常见并发症，会影响治疗效果及患者预后，所以我们今天一起来学习一下寒战的预防及处理，共同探讨一下有无更好的护理方法。简要病史：患者，男性，58 岁，因“被发现头部外伤 2 小时伴意识不清”于2015 年 12 月 17 日 21 时 10 分急诊入院，CT 示“右侧颞部硬膜外血肿，右额颞顶硬膜下血肿，右侧颞叶脑内血肿，创伤性 SAH ，右侧颞骨骨折，双侧眶内侧壁凹陷，中线左偏明显，环池显影不清” ，在急诊全麻下行“开颅右侧额颞顶枕血肿清除术+去骨瓣减压术” ，术毕 12-18 凌晨 02：30 入 NICU,查体，神志中昏迷，双瞳孔不等
3、大，左小于右，直径 2：5mm,光反应无，术后留置硬膜外引流管一根，连接颅内压监测仪，右股静脉置管，保留尿管，气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为容量控制，GCS 评分 5 分，布雷登评分 9 分，DVT 评分14 分。12 月 19 号行气管切开，留置胃管，12 月 21 拔除硬膜外引流管后转普通病房，12-2300：00 患者高钠，高血糖，高体温，高血压转 NICU 继续治疗。护理体检：T 37.4（腋温） ，HR 107 次/分，R 21 次/ 分，BP 125/81mmHg，SPO2 100%，血糖 7.4. 神志中昏迷，双瞳不等，左小于右，直径2.5：3mm ，光反应消失，留置胃管，
4、内置 55cm ，鼻肠管一根，内置 110cm,气管切开在位通畅，自主呼吸，气囊压力正常，右颈内 CVC 一根，内置 5.5cm,保留导尿，腰大池引流管一根，布雷登评分 9 分，DVT 评分 11 分，GCS 评分 5 分，2015 神经外科护理专科护士培训 苏州大学附属第二医院2镇静评分 5 分，今晨体温 37.4,血压 125/81mm Hg,脉搏 107,呼吸 21,血糖7.4，昨日 24 小时入量 4950ml,出量 4480ml,腰大池引流出淡血性液体 55ml.肛周皮肤发红，予氧化锌软膏涂抹。 实验室异常指标：12-27 血常规：白细胞 19.6109/L，血红蛋白 104g/L，
5、12-24 脑脊液生化示：白细胞 9459106/L，红细胞 27300106/L，潘氏实验强阳性，12-28 示：白细胞 880106/L,深黄，微浑，12-29 钠 146mmol/L，12-27 白蛋白 33.7g/L，前蛋白 0.16g/L，肌酐 56 转氨酶轻度升高. 药物治疗：甘露醇脱水降颅压，韦迪护胃，盐酸溴己新化痰，复方氨基酸、复合辅酶、乙酰谷胺，醒脑静、必存促醒，天册消炎，天晴甘美保肝。非药物治疗：重症监护 qh、心电监护 qh、指脉氧监护 qh、病重、测神志瞳孔qh、测脉搏呼吸血压、口腔局部冲洗上药 bid、保留导尿、会阴湿敷 bid、记24 小时出入量、24 小时动态尿量
6、监测、气压治疗、吸痰 prn讨论：李育苏护士长：现请主查人介绍该患者存在的护理难点，并展开讨论。崔承文主管护师：我今天查房的疑难点是亚低温治疗期间出现寒战的护理。首先我先介绍一下亚低温治疗是指通过人为干预，将人体温度控制在 3235之间，可减少重型颅脑损伤后脑耗氧量，保护血脑屏障，减轻脑水肿，促进脑细胞结构和功能修复，降低患者的死亡率。但同时亚低温亦会引起患者寒战、心率失常、血流动力学障碍、电解质紊乱等一系列副作用，其中临床最具挑战性、对治疗过程影响最大的即为寒战，发生率为 64，可使机体基础代谢率明显升高。耗氧量增加，加重心肺负荷，阻碍低温的诱导和维持，最终影响亚低温的治疗效果及患者预后。王
7、志华护师：我来说一下寒战产生的主要原因及其影响。亚低温治疗期问产生寒战的原因即是机体对温度下降的一种生理性反应。正常的体温调节性寒战是一种长效防御性反应，在行为调节和动静脉分流血管最强收缩都无法维持深部温度时才会出现。有研究表明，引起人体血管收缩和寒战的温度阈值分别为365，355 屯，当人体温度低于这些值时，则会激活人体的自我平衡机制，引起血管收缩和寒战，亦与降温速度、深度及患者年龄、性别相关。降温速度越快，目标温度越低，越易诱发寒战。青壮年较易出现寒战，而老年患者随着年龄的增加，正常体温自主调节机制也随之钝化，较少发生寒战。男性比女性易发生寒战，因为女性的寒战阅值比男性的要稍高，相差范围在
8、 05以内。寒战可使患者眼内压和颅内压升高；交感神经兴奋，去甲肾上腺素分泌增加(较正常增加 25 倍旧。)，心率增快，心排出量增加，过度换气，从面增加心肺的负担；机体基础代谢率增加，氧气消耗增加(可达正常的 47 倍1)，产热增加，从而对亚低温诱导速度、维持期稳定性及复温期温度控制均会产生不利影响，阻碍低温治疗进程，不仅严重影响低温治疗效果，还会对机体产生不良影响。寒战所引起的一系列反应是影响低温诱导和维持的最主要因素，所以如何有效地预防和控制寒战的发生是我们面临的一个重大挑战。崔承文主管护师:我来说一下寒战的控制，管理寒战最好的方法并没有确立。目2015 神经外科护理专科护士培训 苏州大学附
9、属第二医院3前寒战可以通过以下几种方法进行控制，即选择合适的降温方式、药物治疗及物理学方法。第一、选择合适的降温方式 目前国内外最常用的两种降温方法为体表降温和血管内热交换降温。两种降温方法 均可引起寒战，但在寒战的预防和控制上血管内热交换降温明 显优于体表降温，因人体的温度感受器多分布于皮下，体表 降温对他们的刺激较明显。第二、药理学控制进展,为了减少血管收缩，降低寒战阈值， 保证亚低温的顺利实施，对于最佳药物的选择、用法、用量及禁忌证等 方面，尚未有较统一规定。临床上常用的药物有：(1)降低机体寒战周值的药物，如醋酸盐类、镇静剂、非类固醇类抗炎药。 (2)抑制寒战发生的药物，如镇静剂、阿片
10、类制剂等。将这些 药物单独或联合使用可起到抗寒战作用，但如使用不当亦会 诱发各种严重并发症，如过度镇静、咳嗽反射及呼吸抑制等， 所以临床应用过程中需严密监测患者生命体征及寒战发生情 况，及时调整用药剂量，以降低药物副作用，达到治疗效果。 目前临床最有效的一种药物是哌替啶，它可使寒战阈值减低， 有效地控制寒战，小剂量哌替啶可联合其他药物如丁螺环酮、 右旋美托咪啶等药物达到抗寒战作用，其中和抗焦虑药丁螺 环酮结合最有效，可将寒战阂值降至(334-07)。 作为单独用药时需加大剂量，提高血药浓度，可有效地将寒战 阈值降低至 34以下。 第三、物理学控制：虽然通过应用一些药物可以控制寒 战的发生，但药
11、物本身所存在的副作用又会对机体产生不利 的影响，如呼吸抑制，并且不是所有的人都可以通过药物来降 低寒战闽值，相反，体表反相加温可使体表温度感受器产生的“温暖”信息传人到下丘脑，可有效降低体温调节阈值 减轻肌肉收缩及寒战。研究表明，体表温度及核心温度与寒 战阈值有密切关系，其中体表温度起到 20的作用。体表温 度每升高 l，可以降低寒战阈值 02。c，从而减少寒战反 应。但目前对于体表反响加温方式及温度的选择与控制尚无 定论，多根据患者寒战及预防用药情况确定。 临床多采用局部(如足、面部等温度敏感区域)或全身加 盖主动升温保温工具来进行体表反相加温，可有效地抑制亚低温所引起的寒战反应，降低了机体
12、基础代谢率和氧气消 耗。 遵医嘱实施保温加温措施，目前常用体表覆盖棉被、循环水垫、充气加温、辐射加温、负压加温毛毯等，正确使用各种主动升温工具，定时检查各装置工作情况，保持其正常运转，注意保持平整、干燥，勿折叠、扭曲，以免损伤皮肤，并根据患者寒战发生情况调整毛毯温度。护士长：综上所述，我们临床上采用的并不是严格意义上的亚低温治疗，是对高热患者采用的冰毯物理降温，但是寒战也是临床使用冰毯过程中常见的并发症，会影响治疗效果和患者预后，要引起我们足够的重视，希望大家能从此次疑难病例讨论得到启发，更好的护理此类患者。参考文献：1.崔君霞.重型颅脑损伤患者亚低温治疗期间寒战的控制与护理J.护理实践与研究，2012,9（9）：137-1392刘晓霞，朱蓉蓉.亚低温治疗颅脑外伤的并发症及其护理J.护理实践与研究，2011,8(3):103-1042015 神经外科护理专科护士培训 苏州大学附属第二医院4
