1、疑 难 病 例 讨 论工 作 手 册科别： 年度： 石 嘴 山 市 第 二 人 民 医 院疑难病例讨论制度1、需进行讨论的疑难病例：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向；住院超过 30 天的病例以及其它需要讨论的病例。2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内讨论、科间讨论 、全院讨论。3、参加人员：本科室全体医师，相关护理人员（护士长、责任护士），特殊病例、疑难病例可邀
2、请医务科、其他临床科室、功能检查科室人员参加。4、讨论流程：组织讨论前，主管医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，讨论时介绍病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。 疑难病例讨论记录本应记录的内容包括：（1）讨论日期；（2）主持人及参加人员的专业技术职务；（3）病情报告；（4）讨论目的；（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等；（6）讨论结果。7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医
3、师应及时归纳入病案。石嘴山市第二人民医院 医务科2017 年 1 月修订 疑难病例讨论记录患者姓名 李新宁 性 别 男 年 龄 62科 别 神经内科 住院号 236725 床 号 4-10讨论地点 医生办公室 讨论时间 年 月 日主 持 人 彭光耀 记 录 者 彭光耀讨论题目：参加人员（姓名、职称或职务）：彭光耀主治医师，李雁副主任医师， 杨治明主治医师，成江副主任医师，吴胜军主任医师，焦妃住院医 师，朱飞剑住院医师讨论意见：焦妃住院医师：姓名：李新宁，性别：男，年龄：62 岁，民族：汉族。主因 “发现意识障碍 1 小时 50 分钟 ”，于 2017-04-16 13:40 以“意识障碍原因待
4、查 ”由急诊收入。病例特点：患者家属昨日下午电话联系不上患者，今日中午 11 时 50 分在家中发现患者坐在马桶上，身体后仰，呼之不应，地上可见呕吐物，为胃内容物，家属急呼 120 送来我院，急查颅脑 CT示：多发脑梗死 ，遂以”意识障碍”收入院。患者既往糖尿病病史，否认高血压病史，否认药物过敏史。入院查体：T35.4 P76 次/ 分 R22 次/分 BP110/70mmHg，嗜睡，查体不合作，全身皮肤粘膜无皮疹出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起震颤，叩诊心界不大，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹
5、平坦无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，呼之可睁眼，查体不合作。右利手，颈无抵抗，Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂正常对称，眼睑无下垂， 双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。鼻唇沟正常对称、口角正常对称，张口不合作。四肢肌力检查不合作，肌张力正常。 双侧肱二头肌反射+、双侧膝腱反射+ 、无髌阵挛，无踝阵挛，腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧 Hoffmann 征-、双侧 Babinski 征-、双侧 Chaddock 征-。辅助检查：颅脑 CT 示：多发脑梗.血糖波动在 8.3-14.9mmol
6、/l。辅助检查示：血气分析：ph7.322；生化示：CK2313U/L CKMB59U/L ALT51.7U/L AST64.1U/L GGT128U/L ALB35.7U/L BUN14.9mmol/l GLU16.29mmol/l；血凝示：D 二聚体1.46mg/l；血常规示： WBC9.97*109/L NEUT%86.45 NEUT#8.61*109/l CRP164.190mg/l hsCRP 大于5mg/l；肿瘤标记物未见异常。复查血示：血气分析：ph7.419 spo288.2%；生化示：CK2102U/L CKMB47U/L ALT71.0U/L AST101.0U/L GGT
7、107.7U/L TP62.6g/l ALB34.6U/L BUN8.8mmol/l GLU11.6mmol/lK3.50mmol/l；乙肝两对半各项均示阴性；肿瘤标记物未见异常；甲状腺功能示：FT3 2.89pmol/l；糖化血红蛋白 59.25%；血凝示：FIB8.10g/l FDP15.03ug/ml D-二聚体 2.88mg/l；肌钙蛋白 17.48pg/ml；患者血氧较低，再次复查血气分析：ph7.510 spo295.2%。胸部 CT 示：两肺炎症；两肺多发实性结节影，肿瘤性病变不除外，请密切随访；胸主动脉及冠状动脉多发钙化斑块、肺动脉增宽；两侧胸膜增厚；肝右叶低密度病灶，建议增强
8、扫描；颅脑核磁示：右侧基底节区、双侧脑室旁枕角旁多发异常信号，首先考虑急性期脑梗，请密切追随，必要时增强扫描排除脑病；脑内多发小梗塞。副鼻窦炎，血管核磁未见明显异常；颈动脉彩超提示双侧颈动脉斑块；上腹部彩超示：脂肪肝，肝内低回声结节，性质待定，脾脏稍大；心脏彩超示：左心稍大，升主动脉稍宽，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。初步诊断 1.意识障碍原因待查 1）脑梗死 2）糖尿病酮症酸中毒 3）其他原因待查 2.多发脑梗死 3.2 型糖尿病酮症酸中毒 4.肺部感染 . 诊疗计划 1.抑制血小板聚集，改善脑循环，营养神经，他汀，普罗布考，控制血糖，补液，纠正酮症酸中毒，护胃，对症治疗。2.密切观察病
9、情变化，完善相关检查，监护生命体征。彭光耀主治医师：患者入院时血酮体较高，请内分泌科会诊，诊断：糖尿病酮症酸中毒，继续给予小剂量胰岛素持续静脉泵入调控血糖，补液清除酮体治疗，复查血气分析、血酮、尿酮体等。患者颅脑核磁提示多发的异常信号，考虑静脉窦血栓。目前诊断：1.颅内静脉窦血栓？2. 多发脑梗死 3.2 型糖尿病酮症酸中毒 4.肺部感染 5.水电解质紊乱，鉴别诊断：1 脑出血：多在活动时起病，进展快，常有头痛，呕吐等颅内高压症状，脑 CT 可排除脑出血。2 脑干，小脑梗死：脑干梗死多有多组颅内神经受损，交叉瘫等，小脑梗死多有小脑共济失调，患者与之不符，必要时可查头颅MRI 检查协助诊断。3
10、颅内占位：多缓慢加重，可有颅内高压症状，颅脑 CY,MRI 可明确，患者颅脑 CT 未发现占位，颅内占位可排除。成江副主任医师：患者神志呈中度昏迷，烦躁不安，口唇略发绀，四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反应灵敏，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，双侧病理征阴性。今晨复查头颅 CT 示：脑内多发小梗塞，左侧侧脑室枕角内侧梗塞。成江副主任医师追问病史，患者入院前有过上呼吸道感染、牙痛及拔牙病史，结合患者 16 日头颅核磁及今日头颅核磁检查、发病经过及实验室检查，考虑：1.多发脑梗死 2.糖尿病酮症酸中毒 3.感染性心内膜炎？考虑颅内病灶为脓肿灶，完善血培养及其他相关检查,再次向患者家属告知病情，目前患者病情较凶险，随时有生命危险，建议到上级医院进一步诊疗,患者家属协商后拒绝到上级医院诊疗.主持人总结：彭光耀主治医师：患者病情复杂目前诊断 1.多发脑脓肿 2.2 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒 3.脑梗死 4 感染性心内膜炎？5.肺部感染 6.肝脓肿，密切观察病情变化，加强抗感染治疗，控制血糖，对症治疗。建议转上级医院进一步检查治疗。主持人签字 记录人签字
