病历规范化书写与医疗纠纷举病历规范化书写与医疗纠纷举例的处理实务例的处理实务 刘艳刘艳主要内容主要内容 一、有关护理病历相关问题的解读有关护理病历相关问题的解读二、护理记录中存在的问题与分析二、护理记录中存在的问题与分析 三、护理记录书写规范要求三、护理记录书写规范要求四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防 范意识范意识 一、护理病历相关问题解读一、护理病历相关问题解读1、病历和护理病历的概念、病历和护理病历的概念 病病历历是是记记载载患患者者的的患患病病情情况况和和诊诊疗疗过过程程中中所所有有详详细细事事宜宜的的载载体体，是是医医生生在在诊诊疗疗过过程程中中观观察察疗疗效效，调调整整治治疗疗，做做出出正正确确判判断断和和处处理理的的主主要要依依据据，是是病病员员在在接接受受诊诊疗疗过过程程中中的的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。护护理理病病历历是是护护士士对对病病人人的的病病情情变变化化，治治疗疗情情况况及及采采取取的的护护理理措措施施的的全全程程记记录录，是是临临床床工工作作的的原原始始文
