基本公共卫生服务项目基本公共卫生服务项目慢性病慢性病(高血压、糖尿病高血压、糖尿病)管理管理上林县疾病预防控制公卫科上林县疾病预防控制公卫科2012.04.09(一一一一)总体服务要求总体服务要求总体服务要求总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合用中医药方法对慢病患者进行综合管理；管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；多患者和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。记入患者健
