1、,护理部 张秀敏,孕产妇患者的输液管理,什么是液体管理？,对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水饮水 显 性： 尿1.5L/d食物 粪0.1L/d“内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d,病理状态下体液变化特点,容量异常失血送氧能力下降失液摄入不足、丢失过量失血浆烧伤水中毒医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过
2、重第3间隙,病理状态下体液变化特点,性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成,第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能,病理状态下体液变化特点,孕产妇危重病人的特点,器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持
3、有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量,孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区 社会进步和经济发展的敏感指标！,产科出血,妊娠高血压疾病,羊水栓塞,先心病,孕产妇的死亡的主要原因,产褥期感染,一、产前患者的液体管理,妊娠剧吐的评估和补液原则,强化助产教育，保障母婴安全首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担其次是补足总液体和补足钾再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素妊娠剧吐的评估和治疗的要点： 补充量=已经丢失量+继续丢失量。,二、孕产妇出血患者的液体管理,低血容量休克,如何
4、进行液体管理,系统评估方案制定全程监测随时调整,系统评估,评估内容容量是否存在容量不足或负荷过重；循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估,评估和监测指标,传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,休克指数估算出血量,休克指数：心率/收缩压SI=0.51 20% （ 500 750ml）SI=1 2030%
5、 （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）不论病人血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压,方案制定,原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案,方案制定,限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血,方案制定,限制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相 对的 组织灌注应维持在“可接受” 的范围内，即
6、不发生重要脏器 不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时 间窗”,容量治疗 成分输血:浓缩红细胞供Hb维持在78g以上 胶体液 晶体液 新鲜冰冻血浆-补充凝血因子 输血小板: Plt5万升压药:首选多巴胺注意纠正酸中毒:正确使用5% NaHCO3防治心衰:西地兰 0.20.4mg静脉注射注意电解质平衡:监测生化、血气结果,抗休克,三、心衰孕产妇患者的液体管理,心衰液体管理过程中的注意事项,1、严格限制输液速度：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人20滴/min，婴幼儿10滴/min；最好用泵。2、密切监测：尿量、体重、血钾等电解质、还要
7、注意酸碱及渗透压的平衡。,3、负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正4、称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg左右,5、严格控制液体入量： 24小时总入量宜控制在1500ml 24小时补液量宜控制在补液量+800ml 每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定： 间质性肺水肿应负5001000ml 肺泡性肺水肿应负10001500ml 极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡15002000ml。,6、利尿剂的使用：剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，
8、则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在13天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。 7、利尿治疗的目标：是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）,三、孕产妇常用药品使用注意事项,1、催产素,通 用 名：缩宫素注射液适 应 症：用于引产、催产或宫缩乏力引起的产后出血，了解胎盘储 备功能（OCT）。规 格：1ml：10单位用法用量：2.5u的缩宫素加入5的GS500ml，配成0.5的浓度静 滴根据宫缩和胎心情况调节滴速，直至达到有效宫缩。不良反应：恶心呕吐、心率加快或心律失常。大剂量应用可引起高血 压或水滞留。,护理要点： 1、严格掌握药物的适应
9、症和禁忌症，了解引产目的。 2、引产前应测孕妇的血压，听胎心，查宫颈、宫口、先露等情况。 3、操作方案：先用5%葡萄糖液静脉滴注，调整滴速后加入催产素混匀。 4、引产宜从低浓度、慢速度开始，常用浓度为0.5%，滴速开始一般为8滴/min，根据子宫收缩情况，每3060min调节1次滴速，一般每次增加46滴/min，最快滴速不超过40滴/min，最大浓度不超过1%。,护理要点： 5、引产时匀速滴入，若擅自加快速度可造成过强宫缩、胎儿窘迫甚至子宫破裂等严重后果。 6、引产期间密切观察宫缩的频率、强度与持续时间和胎心情况等，并记录。如发现10分钟内宫缩超过5次、宫缩持续1分钟以上或子宫呈强直性收缩，以
10、及出现血压升高，胎心异常等情况，应立即停止引产并报告医生，以防发生胎儿宫内窘迫或子宫破裂。 7、催产素引产，一般在白天进行，一次引产用液以不超过1000ml为宜，不成功时第二天可重复或改用其他方法。,2、硫酸镁,适 应 症：用于治疗早产和妊娠期高血压疾病。规 格：10ml：2.5g用法用量：25%硫酸镁3040ml加入5%GS500ml中，以每小 时12克静脉滴注，每日总剂量20-25g，直至宫 缩停止。药理作用：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子 对子宫收缩的活性，能抑制子宫收缩。,不良反应：1、潮热、出汗、口干、快速滴入可出现恶心呕吐、心慌、头晕， 减慢滴速症状可消失。2、肾功能不
11、全、剂量大时可发生血镁积聚而发生中毒，表现为反 应迟钝、腱反射消失、呼吸抑制及心跳停止。(正常孕妇血清镁 离子浓度0.751mmol/L，治疗有效浓度为1.73mmol/L，若血清镁离子浓度超过3mmol/L，即可发生镁中毒）。3、长期使用可引起便秘。4、少数病人出现低血钙和肺水肿。,护理要点：1、用药前告之：药物名称，主要的作用及用药时可能出现的不适(如面部潮 热感、头痛等)，勿自行调节滴数。 2、用药前及用药过程中做好监测：膝反射、呼吸、尿量。3、用药过程中加强巡视：注意观察输液滴数是否正确(不超过40滴/分)，药 物的疗效(宫缩频率、强度、阴道出血情况)和不良反应，若出现胸闷、 胸痛、呼
12、吸急促应警惕肺水肿的发生，及时告知医生。,护理要点：4、长期用药过程中要掌握血电解质的监测情况。5、备好中毒时的解毒剂：10%葡萄糖酸钙。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉注 射时宜在3分钟以上推完。6、护理记录内容：液体静滴情况，病人的膝反射、呼吸、尿量情况及相关的病情。,3、盐酸拉贝洛尔,适 应 症：用于各种类型高血压规 格：50mg/片药理作用：为肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流 量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。显效快，不引 起血压过低或反射性心动过速。用法用量：口服，100mg/次，2次/日，根据疗效调整，维持量 200mg400mg/次，23次/日，本品宜餐后服用
13、。 不良反应：胃肠道反应、直立低血压、心悸、眩晕、乏力、嗜睡、皮疹 等。,4、施慧达,通 用 名：苯磺酸左旋氨氯地平片适 应 症：高血压及心绞痛规 格：2.5mg/片药理作用：钙通道阻滞剂，直接舒张血管平滑肌，具有拮抗高血压作用。用法用量：口服， 2.5mg，每日一次，根据患者反应，可将剂量增加， 最大可增至5mg，每日一次，晨服。不良反应：恶心、呕吐、头痛、头晕、心悸、皮疹、搔痒。,5、倍他乐克,通 用 名：酒石酸美托洛尔片 适 应 症：用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、甲状腺机能亢进等。规 格：25mg/片药理作用： 1受体阻滞剂，可减弱与生理和心理有关的儿茶酚胺的作 用，降低心率、心排出
14、量及血压。用法用量：口服，治疗高血压100200mg/次(4片8片)，一日2次。不良反应：头晕、头痛、腹痛、恶心呕吐。,6、硝酸甘油注射液,适 应 症：用于冠心病、心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。规 格：1ml：5mg药理作用：松弛血管平滑肌，治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，血压下降可引起反射性的心率加快。用法用量：5mg硝酸甘油加生理盐水至50ml，以静脉微泵缓慢静 推，根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。,不良反应： 头痛、头晕、心悸、恶心呕吐、面红及药疹。注意事项：1、过量可能导致耐受现象。2、小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时；
15、剂量过大可引起剧烈头痛。3、如果出现视力模糊或口干，应停药。4、静脉使用本品时须采用避光措施。,7、乌拉地尔,通 用 名：盐酸乌拉地尔注射液适 应 症：用于治疗高血压危象（如血压急骤升高），重度和极重度高 压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。规 格：5ml：25mg药理作用：是一种选择性1受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用 本品对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降 低肾血管阻力和肺动脉高压，对心率无明显影响。,用法用量：50mg乌拉地尔生理盐水至50ml。以静脉微泵缓慢静推，输 入速度根据病人的血压酌情调整，血压下降的程度由前15分钟 内输入的药物剂量决定，然后用低剂量
16、维持。疗程一般不超过 7天。不良反应：病人可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦燥、乏力、 心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，其原因多 为血压降得太快所致，通常在数分钟内即可消失。注意事项：用药过程中，要严密监测血压，以防血压骤然下降引起心动过缓甚至 心脏骤停。,8、佩 尔,通 用 名：盐酸尼卡地平注射液适 应 证：手术时异常高血压的急救处置；高血压性急症。规 格：10ml：10mg药理作用：本品为钙通道阻滞剂，具有高度的血管选择性，降压时有反 射性心率加快和心肌收缩性增强。用法用量：10mg佩尔加生理盐水至50ml，根据血压情况调整速度。 不良反应： 1、心动过速、心悸、颜面潮
17、红、恶心呕吐、头痛等 2、静脉炎 3、肺水肿、呼吸困难 4、麻痹性肠梗阻 5、低氧血症,降压药物护理要点,护理要点：1、口服药要遵循口服药给药流程。2、药物静脉注射者，用药前安全告之：药物名称，主要的作用，可能出现的不适，勿自行调节滴数。3、大多降压药，均可使用输液泵，应遵循输液泵管理制度。4、密切观察用药疗效及病情变化，严密监测生命体征，重视患者的自觉症状，避免降压速度过快，而产生的不良后果。5、长期给药时，注射部位有时可出现疼痛、发红，应改变注射部位。6、静脉给药改为口服后仍应严密观察血压，注意血压的再次上升。,四、案例引发思考,规格： 1ml:10u适应症：用于引产、催产、产后及流产后因
18、宫缩无力或缩复不良而引 起的子宫出血;了解胎盘储备功能(催产素激惹试验) 用法用量：(1)引产或催产 静脉滴注，一次2.55单位，静滴开始时 每分钟不超过0.0010.002单位，每1530分钟增0.001 0.002单位，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟 不超过0.02单位，通常为每分钟0.0020.005单位。 (2)控制产后出血每分钟静滴0.020.04单位，胎盘排出后 可肌内注射510单位。 贮藏：密闭，在凉暗处(避光并不超过20)保存。,缩 宫 素 注 射 液,不良反应：偶有恶心、呕吐、心率加快或心律失常。大剂量应用时可引起高血压或水滞留。禁忌：骨盆过窄，产道受阻，明显头盆不称
19、及胎位异常，有剖腹产 史，子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱垂、前置胎盘、胎 儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长期用药无效、产前出血( 包括胎盘早剥)、多胎妊娠、子宫过大(包括羊水过多)、严重 的妊娠高血压综合征。,注意事项:(1)下列情况应慎用:心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾 经手术治疗、早产、胎头未衔接、孕妇年龄已超过35岁 者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。(2)骶管阻滞时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。(3)用药前及用药时需检查及监护:子宫收缩的频率、持续时间及强度; 孕妇脉搏及血压 胎儿心率; 静止期间子宫肌张力; 胎儿成熟度; 骨盆大小及胎先露下
20、降情况; 出入液量的平衡(尤其是长时间使用者)。,7床, 患者阿某，G3P1孕30+5W 、子痫前期（重度） 患者因“子痫前期（重度）、头痛、头晕”由外院转住我院， 入院时无阴道流血、流水，胎心、胎动正常，BP180/110mmHg。护士遵 医嘱给静点25硫酸镁20ml+5葡萄糖500ml，输液结束后病人上卫生 间解小便时，自感两腿无力，跌坐在床边。再询问病人在外院情况， 已静点了硫酸镁20g,24小时硫酸镁总剂量25g，检查病人表现膝反射减 弱，呼吸较慢10次/分，BP120/90mmHg，即给予10葡萄糖酸钙10 20ml静脉注射。,临床典型案例分享,问题分析：1、用药前未评估病人，未检查
21、膝反射、未定时测BP、P、R2、护士未严格控制滴速，用药后未观察病人的反应3、护士未全面掌握病人的情况,硫酸镁是中枢神经系统抑制剂和钙拮抗剂。 产科常用于治疗妊高征、前置胎盘，先兆早产、子宫强直等。规格： 10ml：2.5g 用法:可采用肌内注射或静脉用药 （1）肌内注射：25%硫酸镁20ml（5g），臀部深部注射，每天12次。 注射时应使用长针头（9）行深部肌内注射，也可加 利多卡因于硫酸镁中，以缓解疼痛刺激。 （2）静脉给药：25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml，静脉注射，5 10分 钟内推注；或25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖200ml，静脉 注射（1 2g/h），4次/日。,硫酸
22、镁注射液,毒性反应：通常主张硫酸镁的滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h， 每天用量15 20g,不超过30g。中毒现象:首先表现为恶心、面部潮红、有发热感、说话语音模糊，肌肉软弱无力等；膝反射减弱或消失；呼吸12次/分，呼吸频率减慢和深度减弱；血压偏低；严重者心跳可突然停止。注意事项：在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检 测以下指标膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分； 尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml。,膝反射：反射中枢在腰髓第24节。检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈120左右；被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈90屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。,膝反射的检查方法,由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止 镁离子的继续结合，应随时备好10%的葡萄糖酸钙注射液， 以便出现毒性作用时及时予以解毒。10%的葡萄糖酸钙10ml在静脉推注时宜在3分钟以上推完， 必要时可每小时重复1次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复 正常，但24小时内不超过8次。,谢谢聆听,
