1、2017 年一季度护理不良事件总结分析一、护理不良事件上报和发生情况：（一）2017 年一季度科室主动上报护理不良事件共 20 例，院内新发压疮 5例(申 报难免 压疮发生 1 例，非难免压疮发生 4 例)、给药错误 3 例、烫伤 3 例、跌倒 2 例、 坠床 2 例、自杀 1 例、管道脱落 1 例、投诉 1 例、其他 2 例。如表 1 所示：（二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况2017 年一季度共有 6 个科室主动上报护理不良事件，其中骨二科 7 例、肿瘤科 4 例、外科 3 例、妇产科 3 例、内科 2 例、五官科 1 例，手术室、骨一科、急诊科、血透室、介入科均无上报。如表 2
2、所示：743 321骨 二 科 肿 瘤 科 外 科 妇 产 科 内 科 五 官 科01234567骨 二 科肿 瘤 科外 科妇 产 科内 科五 官 科Series 1二、原因分析：对发生压疮的不良事件进行根本原因分析：压疮事件原因分析鱼骨图压疮人护士风险评估不到位 重视程度不够对患者病情掌握不够患者皮肤潮湿、被动体位营养摄入不足管理者因素重点环节督导不到位风险管理培训不到位环境科室没有为超负荷的工作进行有效的减压院方没有积极有效的为一线提供充足的人力资源法风险评估不具体分级护理制度执行不到位健康宣教制度不到位机病床太硬病区气垫床使用不当护理用具不完善料压疮垫质量太差护理工作程序欠完善护理安全防
3、范系统不完善（二）其余不良事件发生的原因分析：1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法推卸的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来非常严重的后果；2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复
4、提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；5、护理人力紧张，低 资护士倒班过勤，存在疲惫心理，引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。三、不良事件管理存在问题：1、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，无真
5、正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；2、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮、给病人热敷造成烫伤；健康宣教未具体化，导致跌倒坠床的发生。3、查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，对药品剂量查对不严， 对用法 查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。四、改进措施1、加强不良事件分析、整改：召开不良事件分析会，分析根本原
6、因， 讨论切实可行的整改措施，及时追踪整改落实情况；解决不良事件控制的根本流程，防止类似事件发生，及时防止环节错误，护士长和质量控制人员必须高度重视，认真分析存在隐患，制定切实可行措施，确保每个人员和每个环节安全，积极开展品管圈活动，修改工作流程，减少或杜绝发生不良事件。请各科室针对科室不良事件管理进行梳理，护士长须建立对科室所有不良事件的规范管理资料，包括具体问题、原因分析、改进情况等，同类事件的再次发生和整改跟踪等，只有严格管理才能确保患者及科室安全；组织 全院护理人员对不良事件分析和改进及护理安全培训讲座；2、持续加强患者安全管理：护理部及压疮小组领导成员每月不定期组织抽查，了解全院压疮
7、防控情况。责任 护士加强压疮高风险预防措施，降低院内压疮发生率。规范危重患者风险评估，加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。严格 执行查对制度，护理部和科室采取随机抽查核心制度尤其是查对制度落实情况的督查与考核，与绩效挂钩。不断 强化护理人员树立质量管理安全意识、危险意识，使其自觉控制护理质量安全。各科护士长必须高度重视用药安全管理、对口服、静脉注射、输液等环节安全，要严格管理。对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用 药错误会给患者和医院造成严重后果。3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性：增加宣教的次数，让患者及陪护充分掌握与疾病有关的知识。积极召开公休会，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。4、针对发生的不良事件，加强相关部门的沟通培训，扎实修改相关工作流程，达到不断规范化工作，控制或减少不良事件发生，确保患者安全。平昌县中医医院护理部2017 年 4 月 1 日
