1、临 时 用 水 指 标 申 请 表 申请单位名称 xxx（填写建设单位全称） 联系人 xxx 联系电话 13xxxxxxxxx 建设项目名称 xx 项目 建设项目地址 xx 区 xx 路 xx 号 工程工期 xxxx 年 x 月至 xxxx 年 xx 月 建筑面积 xxxx 已批临时用水指标水量与 行政许可事项决定书文号 xxxx 立方米 兴水行许字 2017第 xx 号 规划许可证文号 2016 规（大）建字00xx 号 施工许可证文号 2016 施建字 00xx 号 申 请本年度临时用水指标总量 xxxxx 立方米 水源 水量 1-2 月 3-4 月 5-6 月 7-8 月 9-10 月
2、11-12 月 自来水 xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 自备井水 装表位置 及水表号 厂区内东南角 /xx 号楼东侧 水表号： xxx-xxxx xxxx 年 xx 月 xx 日 （ 申请单位印章） 说明： 一、 施工性临时用水，申请人需提供如下材料： 1、书面申请； 2、已批临时用水指标的行政许可事项 决定书复印件； 3、规划许可证复印件；4、施工许可证复印件； 5、城市基础设施建设费收据复印件。 6、建设项目节水设施设计方案审查意见复印件 ;7、水土保持补偿费收据或减免证明 。 二、 出具的规划许可证与施工许可证复印件需对应，批准项目的面积需一致，取得规划许可证但未取得施工许可证的项目（部分），待取得施工许可证后申请。 三、 施工临时用水指标按 0.8 立方米 /平方米的定额下达。 临时用水指标分配方案只是本年度的用水计划 ,如工期跨年度，请于次年继续申请办理临时用水指标 ,并提供相关材料。 四、 施工临时用水指标双月考核，请按照施工进度合理 分配年度和双月用水计划，避免超标。 五、 绿化、环卫的临时用水按情况另行申请。
