1、神经系统疾病患者肠内营养支持的护理,修 琳,索引,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）,2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对2009年神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。现列举该共识的十大推荐意见。,共识1 吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者不良预后风险（A类推荐、Ia级证据）共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽筛查（A类推荐、Ia级证据）。筛查结果异常的患者，应由受过训练的专业人员进一步全面评估（B类推荐，2a级证据）共识3 经全面评估确认存在吞咽困难的患者应给与
2、促进吞咽功能恢复的治疗（A类推荐、Ib级证据）。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽功能（A类推荐、Ib级证据）共识4 中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（B类推荐，2b级证据）共识5 营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营养师给与全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推荐，2b级证据）,共识,共识6 不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐、Ia级证据），如果需要长期（4周）肠内营养，可酌情考虑PEG喂养（A类推荐、Ib级证据）共识7 对于营养良好的无
3、吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐、Ib级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐、2b级证据）共识8 目前尚无足够高级别证据证明卒中后7d内开始肠内营养较7d后开始能改善临床结局（A类推荐、Ia级证据）, 但仍推荐包括重症患者在内的卒中患者应在入院2448h开始肠内营养（B类推荐、2b级证据）共识9 地中海饮食可预防卒中的发生（B类推荐、2a级证据）。应根据患者的具体临床情况，个体化地给与适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方（D类推荐、5级证据）共识10 尽管缺乏高质量的研究证据，但长期实践经验提示，规范的肠内营养
4、操作可以减少并发症的发生（D类推荐、5级证据）,一、营养风险筛查,神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)以确定进一步的营养评估和营养支持方案 推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A级推荐）。,一、营养风险筛查,营养状态 受损评分 营养状态无（O分） 正常营养状态 轻度（1分） 3个月内体质量 丢失5%，或食 物摄入比正常需要量低25% 50% 中度（2分） 一般
5、情况差，或2个月内体质量丢 失 5%，或食物摄入比正 常需要 量低50% 75%重度（3分） BMI5%（或3个月 内体质量丢失 15%)，或前1周 食物摄人比正常 需要量低75% 100%,一、营养风险筛查,疾病严重 程度评分 相应疾病患者的营养需求无（0分） 正常营养需要量轻度（1分） 髋关节骨折、慢性疾 病（肝硬化a、慢性阻塞性肺病a、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足中度（2分） 腹部大手术a、卒 中a、重度肺炎、血液 系统恶性肿瘤患者， 需要卧床，蛋白质需 要量增加，但多数通 过人工喂养得到满足重度（3分） 颅脑
6、损伤a、骨髓移 植、APACHE10、 重症监护病房靠机 械通气支持患者，蛋 白质需要量增加，不 能通过人工喂养满 足（但通过人工喂 养，蛋白质分解和氮 丢失明显减少）,二、能量与基本底物供给,急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。 我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。 推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS 12分或APACHE16分）非卧床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比=7：36：4，热氮比：100150:1。轻症
7、卧床患者：2025 K/(kg.d)，糖脂比=7：3 6:4，热氮比=100150:1。重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1（D级推荐）男 66.47+13.75*体重+5*身高-6.36*年龄女 65.09+9.56*体重+1.85*身高-4.68*年龄,三、营养途径选择,肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。,EN
8、还是PN,肠内营养 EN,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,经口进食者需要评估,洼田氏饮水试验1、患者取坐位或半卧位。2、患者按习惯喝下30ml温水。1级（优）能顺利一次将水饮下（五秒钟内）2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下（五秒钟内）3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下有呛咳5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下测试结果2级以上者可经口进食。,四、肠内营养开始时间,2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48 h）肠
9、内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%（95% CI -0.812.5,P=0.09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。,肠内营养（EN）：指对于消化功能障碍而不能耐受正常饮食的病人，经胃肠道供给只需化学性消化或不需消化的、由中小分子营养素组成的流质营养制剂的治疗方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。,五、肠内营养配方选择,(整蛋白)蛋
10、白质,人体内蛋白质消化吸收的过程,肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。,五、肠内营养配方选择,推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。糖尿病或血糖增高合并
11、低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）。,六、肠内营养输注管道选择,推荐意见：短期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。,鼻胃管( nasogastric tube，NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确.鼻肠管( nasal jejunal tube，NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者.经皮内镜下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG),六、肠内营养的管饲喂养途径选择,胃潴留改善不佳时放置鼻肠管,文献：胃肠管反流率78%，误吸率为46%十二指肠胃食管反流率48%，误吸
12、率4%,七、肠内营养输注方式选择,推荐意见：床位：床头持续抬高30 （C级推荐）。容量：从少到多，即首日500 ml，尽早（25 d内）达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注2050 ml/h，次日起逐渐加至80 100 ml/h，约1224 h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20 30 ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20 30 ml温水冲洗管道（A级推荐）。,八、肠内营养支持监测,营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效。 推荐意见：血糖：对血糖增高患者应根
13、据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每l2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖13次（D级推荐）。急性卒中患者血糖控制目标： 10 mmol/L(D级推荐)。危重症患者血糖控制目标为7.810O mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。,八、肠内营养支持监测,血脂：危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白3次/d或稀便2
14、00 g/d）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。 便秘（0次/3 d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。 上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物 100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。 胃肠动力不全：胃残留液 100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。,十、营养输注方式注意点,床
15、头持续抬高30（C级推荐）容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日80ml100ml/h，约1224h内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水冲洗管道。（A级推荐）,十、肠内营养支持输注停止,部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1-3个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。 推荐意见：洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养（D级推荐）。,索引,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,速度过快微生
16、物污染高渗配方不耐受乳糖脂肪吸收不良脂肪含量过高温度过低,腹泻,EN使用不当原因,疾病原因,1.肠道水肿2.抗生素相关性腹泻3.导泻药物4.肠道不能耐受,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）减慢输注速度或/和减少输注总量予以等渗营养配方严格无菌操作注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。,30,肠内营养的输注速度,起始速度：10-20 ml/h 视肠道耐受性，逐渐增加速度,速度过快是腹泻最常见的原因,31,胃肠道不耐受,临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎 改善方法胃动力障碍、胃残余量高：胃肠道动力药，如甲氧氯普安（胃复安）、红霉素、西沙比利（普瑞博斯）
17、 反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45，较细的鼻胃管 输注泵均匀输注，10-20ml/h起始，视肠道耐受程度逐渐增加剂量控制血糖，8-10mmol/L，可提高肠道的耐受性 给予目标量的25%以上，才能降低肠源性感染的发生率，维持肠功能 开始给予EN2-3天内，达到目标量的50%者，可无需再用PN,幽门后喂养或空肠喂养床头抬高30-45选择较细的鼻胃管长期喂养用PEG/PEJ,误吸,解决方法,误吸原因吸原因,1.胃残留量过多2.平卧位3.鼻胃管过粗,索引,清,管路维护,标识清,专用管路,固定牢固调整导管位置,稳,皮肤无炎性改变,通,定时冲管、给前后,堵塞处理 切勿用高压冲管或导丝再通！,药物未充分碾碎喂养管选择过细EN未充分冲管依靠营养泵冲管切勿将果汁等酸性溶液加入EN制剂中家属擅自给食物没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅,分析堵管原因,管饲给药,10字令：停止 冲管 碾碎 溶解 再冲给药前停止EN温水冲洗喂养管碾碎、溶解每给一种药后都给予冲管,* 切勿将果汁等酸性溶液加入EN制剂中* 没有开始EN前也要定时维护管路，确保通畅,三通接头处理堵管,3、停滞15-20分,4、重复进行,谢 谢 2017.11,
