1、五月份护理查房,骨二科：李月2017.5.23,病例介绍,基本情况：患者53床，黄峰，男性，52岁，既往体健、 工人，已婚，有一子一女。病 史：患者主诉五年来出现右肘关节屈伸活动受限， 逐渐加重，一月前出现右环小指掌、背侧麻木。来院就诊。诊 断：右肘管综合征 右肘关节异位骨化于2017年4月24日步行入院责任护士：郝凡凡 责任医生：马龙广,病例介绍,体格检查：T36.5 P72次/分 R 18次/分 BP 115/70mmHg。患者神清语利、营养中等、发育正常、查体合作专科情况：右肘关节屈伸功能受限，右环指尺侧半、小指麻木，感觉迟钝，小指对掌无力，手部小鱼际肌、骨间肌萎缩。患肢末梢血运良好，桡
2、动脉搏动良好。,病例介绍,生化免疫及血、尿常规未见异常 ，心电图示st改变，请心内科会诊肌电图检查显示右尺神经运动传导速度减慢，感觉传导未见异常征象,通知患者于2017年04月26日11:30在全身麻醉下行右肘管综合征尺神经前置并神经束间松解术。于12:20分术毕安返病房，神志清，妥善安置，全麻护理常规。术后给予ns250+头孢硫脒2gBid抗炎对症治疗，木糖醇500+vc2g,vb6200mg 营养对症治疗。维生素b12 500ug+维生素 b1 0.1g im 营养神经治疗。术后患肢石膏外固定持续，松紧度适宜，指端血运、颜色好，外敷料无渗血术后伤口干燥无红肿，与2017.5.4日患者及家属
3、强烈要求出院，给予自动出院。,病例介绍,术后给予屈肘90石膏托外固定 ，3-4周去除外固定,护理问题,1：疼痛 与手术切口有关 I:帮助患者采取舒适卧位平卧位。在患肢下垫一薄枕以抬高患肢与心脏同一水平，防止肿胀，有利于静脉回流向患者讲明疼痛大约持续时间使患者心中有数随时观察伤口外敷料松紧情况及石膏托位置，及时换药多与患者交谈以分散其注意力给予有效止痛药患者术后24小时疼痛缓解,护理问题,2：有感染的可能 与手术有关 I：保证病室空气新鲜，定时通风，用紫外线照射消毒 执行各项操作时严格遵守无菌技术，防止交叉感染 保证伤口外敷料干燥及时换药 密切观察体温变化和白细胞计数如有异常及时报告医生给予有效
4、抗生素治疗 术后8天伤口干燥无红肿,护理问题,3：知识缺乏 与患者资料来源不足有关 I：向患者耐心介绍主治医生和责任护士以及病房环境，使患者消除陌生感告诫患者术前就要戒烟、戒酒向患者讲解疾病的有关治疗过程：如14天拆线、石膏托外固定一般需要23周的时间，固定期间不能擅自移动或去除外固定告诉患者在治疗期间要坚持原则，不让做的动作不能做耐心讲解功能锻炼的时间和方法患者对疾病有一定了解，主动配合治疗,护理问题,4:有废用综合征的危险 与术后患肢长时间石膏托外固定有关 I：向患者说明早期功能锻炼的益处：可以增强血液供应，避免肌腱粘连、防止关节僵硬，预防肌肉纤维性变或失用性萎缩，促进手的功能恢复 石膏固
5、定期间积极屈伸活动正常手指，术后24小时开始活动患手患指，以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，活动量以不引起再损伤为限待疼痛消失后变被动活动为主动活动，同时做不影响固定的腕部活动 去除外固定后，指导病人做缓慢的腕关节和肘关节的主动屈伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动。屈伸的幅度要大于主动活动的幅度 患者出院时肩、腕关节，正常手指屈伸运动自如，肘关节活动需3-4周去除石膏托后积极进行功能锻炼再行评定,定义：是尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤,又名：迟发性尺神经炎、外伤性尺神经炎、尺神经麻痹,治疗：尺神经前置术是基本治疗方法,概 述,好发人群：多见
6、于中年人尤以屈肘工作者如键盘操作、乐器演奏者、投掷运动员，以及枕肘睡眠者,解 剖,肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟;内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖，形成骨性纤维鞘管；管长8.5-23mm,矢径3-5.5mm,横径5.5-8.5mm尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过,尺神经,任何使肘管容积绝对或相对减小的因素均可引起,病 因,慢性损伤 ：肱骨内、外髁骨折和髁上骨折以及桡骨头骨折都可因畸形愈合产生肘外翻或其他畸形 肘关节风湿或类风湿关节炎性：风湿或类风湿病变侵害肘关节滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘关节变形、骨赘增生，从而引起肘管容积减小 先
7、天性因素：如先天性肘外翻、尺神经沟变浅导致的尺神经反复脱位或半脱位局部增生：如肘部腱鞘囊肿，脂肪瘤等其他:长期屈肘工作引起的卡压；枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”,症 状,起病缓慢，往往在外伤后几周才出现尺神经受压的症状有些病人没有外伤史，表现为患肢无力、沉重感、易疲劳等症状随着活动量的增加症状逐渐加重：出现环、小指的感觉迟钝和刺痛，手和前臂尺侧疼痛，并可牵涉到上臂的内侧，甚至腋窝或乳房任何抬高上肢的活动，都会使症状加重,检 查,下列检查有价值，检查时双侧对比：,首先发生尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或 刺痛 继而会出现小指对掌无力及手指收展不灵活检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、
8、小指爪形指畸 形,前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel 征阳性 尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌 肌电图异常基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等,Tinel试验：沿修复的神经干由远及近地叩击，正常当叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象,感觉异常区,手部骨间肌萎缩,各掌骨明显隆起，掌骨间呈沟状凹陷小鱼际肌萎缩，掌心变平“爪形手”畸形：由于环指和小指蚓状肌麻痹，表现掌指关节过伸，环指、小指指间关节屈曲,典型表现,肌肉萎缩,爪形指畸
9、形,诊 断,根据病史，临床表现的症状、体征，X线检查并结合肌电图检查肘上至手部传导速度的延迟可明确诊断,鉴别诊断,胸廓出口综合征,神经根型颈椎病,腕尺管综合征,鉴别诊断,腕尺管综合征：为尺神经深支在腕部卡压所致，环、小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点神经根型颈椎病 ：下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合症有相似之处，所以经常会发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现胸廓出口综合征：是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡
10、压的表现，于前臂内侧发生感觉异常,治 疗,少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗,保守治疗：对初发和症状轻微者可先用神经营养药物（如维生素B1等）、局部封闭治疗（肘管内注射醋酸氢化可的松）。用夹板固定，避免肘部屈曲，可以改善症状,手术治疗：症状严重者，尺神经前置术是基本治疗方法。如术中发现该段尺神经较硬，则应切除神经外膜，并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉，但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积,局部封闭治疗,尺神经显露,明显增粗的尺神经,筋膜瓣,尺神经前移,功能锻炼,时间：第1阶段为术后当天至石膏拆除前目的：促进血液循环减轻肢体肿胀及手指肌力的恢复方法：术后当天进行患肢主
11、动握拳，用力伸指活动，腕关节的抬腕、下压及旋转活动(顺时针及逆时针旋转)，肩关节活动，每个关节锻炼3 min左右，每日3次5次。同时进行石膏固定内肌肉等长收缩活动。另外，第1阶段应做好心理护理，勿急于求成，应循序渐进。根据情况逐渐增加锻炼量及时间,功能锻炼,时间：第2阶段为石膏拆除后1月内目的：促进手指感觉、运动功能的恢复和肘关节功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩及失用性骨质疏松方法：石膏拆除后先用温水擦拭。进行手部精细活动的训练，如穿针、系扣、捡豆子等。同时进行肘关节小范围、缓慢伸屈运动，并逐步过渡到大范围及肘关节全范围运动。但需注意持续屈肘时间不宜过长,一般5min，每次3 min5 min
12、，每日3次5次。另外，可以加强物理疗法和电刺激治疗,功能锻炼,时间：第3阶段为术后6个月内目的:逐渐恢复手指的日常活动能力和肘关节功能方法：继续加强手部精细功能锻炼，在第2阶段的基础上逐步进行患肢的负重锻炼，如可以手握500 g左右的哑铃(或类似物品，如矿泉水)进行肘关节的全范围运动，每次5min10min，每日3次5次，逐渐恢复日常活动,出院指导,此类病人一般术后14 天拆线，对出院尚未拆线的病人，嘱其隔日门诊换药;对由于外伤、骨性关节炎、长期屈肘、睡眠姿势不良等引起本病者，护士应指导避免外伤，保护患肢，避免受凉、长时间屈肘(如开车、伏案工作、上网)及肘部用力(如和面)的动作，以防止复发。术后每月门诊随访评价感觉、运动能力和肌力的恢复情况;术后6个月复查肌电图，以明确神经功能恢复情况;指导病人坚持功能锻炼;一旦发现症状复发，应及时就诊,Thank You !,
