1、心内科护理查房,宜城市人民医院心血管内科,病历介绍,基本资料：患者，男，39岁， 农民，于2016年7月13日入院。主诉：胸痛、胸闷伴头晕15天，加重一天现病史：患者于15天前出现轻微日常活动（如步行超过100米，上二层楼等）时胸痛、胸闷、气喘、乏力，一般持续数十分钟，休息后好转，伴有头昏，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等。无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。病后在家自行口服利尿剂，疗效欠佳。起病以来，患者精神饮食睡眠欠佳，大便正常，小便偏少，体力下降。,既往史：既往有烟酒的嗜好。有冠心病，心肌梗塞、 2型糖尿病病史。2012年3月在我院行PCI治疗，前降支和右冠各植入一枚支架。术后一直口服降糖药，硫酸氢氯
2、吡格雷片，阿司匹林肠溶片，辛伐他丁滴丸，美托洛尔等。2012年及2013年多次因心衰在我科住院治疗，否认高血压和风湿热史，否认乙肝、肺结核等传染病史。无药物及食物过敏史。,体格检查：T36.5 ,P96次/分，R20次/分，BP92 /65mmHg,神清，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈软，甲状腺正常，无颈静脉充盈，肝颈返流症阴性。非桶状胸，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，心律96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不大，无压痛及反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿，四肢肌张力正常，巴氏征阴性。,相关检查,1、实验室检查【心脏特异肌钙
3、蛋白】2.66.647.34ng/ml(0-0.06)【N末端B型脑钠肽】2907pg/ml(450)【肝功能】谷草转氨酶59U/L(13-40)【心肌酶谱】肌酸激酶同工酶7517U/L(0-25) 磷酸肌酸激酶613164U/L(0-190)【电解质】钙2.06mmol/L(2.11-2.52)【五分类】【凝血功能】正常【血脂】甘油三脂2.38mmol/L(0-2.3)【血糖】（空腹）15.33mmol/L （3.9-6.1）,2、心电图前壁导联ST段下移T波冠状倒置3、影像学检查患者拒绝做胸部CT及心脏彩超,诊 断,冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后状态急性心肌梗死（前壁NSTEMI)心
4、功能 级2型糖尿病,诊疗计划,1、遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。完善血尿常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等相关实验室检查，行心电图、心脏彩超、胸片等辅助检查。2、行抗栓，降脂，抗心衰、营养心肌的治疗。3、控制血糖和血压，建议选择胰岛素治疗，防止心、脑、肾等靶器官并发症。4、择期行PCI术。,治疗过程,2016年7月13日，患者入院后入CCU立即行心电监护及血氧饱和度监测，给予抗心肌缺血、抗凝治疗，调脂稳定粥样斑块，控制血糖：阿司匹林及氯吡格雷各300mg嚼服，皮下注射低分子肝素钠。告知病人及家属要绝对卧床休息，保持大小便通畅，避免劳累、感冒等。急查心肌酶，肾功能，
5、肌钙蛋白，BNP等检查，患者拒绝做胸片及心脏彩超。入院后第三天出现低热，考虑为心梗后由坏死物质吸收所引起。择期行PCI术。,2016年7月19日患者行PCI术，结果示左主干正常，左前降支近段99%狭窄，原支架通畅，远段支架后狭窄80%，左回旋支细小，近中段80%狭窄，右冠近中段80%狭窄，远端原支架通畅，左右冠均衡型。在右冠近中段、左冠前降支远段及左冠前降支近段分别置入支架一枚。2016年7月26日复查肌钙蛋白、心肌酶、BNP未见明显异常。患者一般情况良好，轻度活动时无明显心慌、气喘，无胸痛、胸闷，血压稳定，HR75次/分，心律齐，无杂音。双下肢无浮肿。患者目前病情稳定，患者及家属要求出院。,
6、冠心病分类,1 、无症状性心肌缺血2 、心绞痛3、 心肌梗死（ST段抬高性、非ST段抬高性）4 、缺血性心肌病5 、猝死,定 义,冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。心肌梗死：指心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌细胞死亡 。,病 因,本病病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作用于不同环节所致，这些因素亦称为危险因素或易患因素。主要危险因素有：1 、年龄、性别 本病多见于40岁以上人群，男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期
7、后发病率增加。2 、血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。3、高血压 血压增高与本病密切相关。4、 吸烟 吸烟可造成动脉壁含氧量不足，促进动脉粥样硬化形成。,5、糖尿病和耐糖量异常 与无糖尿病病人相比较，糖尿病病人发生心血管疾病的风险增加2-5倍。 次要危险因素包括：肥胖，缺少体力活动，进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐，遗传因素，A型性格等。,急性心肌梗死,一、发病机制冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达2030min以上，既可发生AMI。二、诱因1 、晨起6时至12时交感神经
8、活动增加，机体应激反应增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2、 饱餐特别是进食高脂肪饮食后，血脂增高，血粘度增高。3 、重体活动、情绪过分激动、血压剧升和用力排便时，左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增。4 、休克，脱水，出血，外科手术和严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉流量锐减。,糖尿病,一、定义：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的代谢紊乱。二、分类：I型糖尿病、II型糖尿病、其它特殊类型和妊娠糖尿病 三、诊断：空腹血浆葡萄糖（FPG）：FPG3.9-6.1mmol/L为正常，6.
9、1-6.9mmol/L为空腹血糖过高，7.0mmol/L为糖尿病（需另行一天再次证实），空腹的定义是至少8h没有热量的摄入。,临床表现,一 .先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬高。,二、症状（1）疼痛：胸骨后剧烈疼痛，为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓
10、解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至38左右。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。,（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，24h内最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性
11、心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,（5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少等休克症状。（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,三、心功能分级,诊断要点,急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列三天标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史；患者在步行超过100米或上二层楼梯时出现过胸痛。2、心电图的动态演变。3、心
12、肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。对老年人病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急性心肌梗死来处理。,治疗原则,保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及时处理并发症防止猝死。 一、一般治疗： 1、监测：急性期应住在CCU，进行心电、血压、呼吸监测一周。 2、休息：病人未进行再灌注治疗前，应绝对卧床休息，减少不良刺激。 3、吸氧：间断或持续吸氧一周。 4、药物治疗：无禁忌症者立即给予嚼服拜阿司匹林、氯吡格雷各300mg。,二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般皮下注射吗
13、啡510mg，舌下含化消心痛5毫克或者微泵输入硝酸甘油组。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。（五）糖尿病治疗：指导糖尿病饮食，口服降糖药，监测血糖。,。,三、再灌注心肌：血管开通时间越早，挽救的心肌越多。积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。（1）溶血栓治疗：所有
14、在症状发作后12小时内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者也可考虑溶栓治疗。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）： 有条件的医院对具备适应症的病人应尽快实施PCI可获得更好的治疗效果。 （3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,护 理,1、休息：发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋，有利于缓解疼痛，并协助患者取半坐卧位以减少血液回流，减轻心脏负荷。病情稳定后鼓励患者早期活动，但必须在护士的监测下进行，以不引起任何不适为度。
15、2、给氧：鼻导管给氧，氧流量为2-5L/min，以增加心肌供氧，减轻缺血和疼痛。将血氧饱和度维持在95%以上，以防出现脏器功能障碍甚至多器官功能衰竭。,3 、饮食：起病4-12小时内给予流质饮食，以减少胃部扩张，逐渐过渡到低盐、低脂、低糖、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。保持大便通畅，及时增加富含纤维素的食物，避免用力排便加重心衰。4、用药护理：密切观察药物疗效及用药后的不良反应。 、冠心病用药：a.抗血小板聚集，预防血栓：拜阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素。 b.他汀类：阿托伐他汀为调脂类药物，宜晚间或睡前服用，抑制胆固醇形成。,心衰用药：a.利尿剂：呋塞米片（排钾利尿剂），螺内酯片（保钾利尿
16、剂）。 b.洋地黄类药物：西地兰、地高辛，使用期间监测心率变化，注意洋地黄中毒。 糖尿病用药：a.二甲双胍：易引起胃部不适，宜餐中或餐后服用。 b.格列美脲：不良反应为低血糖，宜早餐前半小时服用。5、密切观察病情：若发生病情变化应立即通知医生。,6、心理护理：给予病人心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。（医护人员工作应紧张有序，避免忙乱而给病人带来不信任感和不安全感，将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。）7、PCI治疗的护理。（在后面会为大家做详细的介绍。）,冠状动脉造影、支架植入术,一、术前护理： 1、心理护理：向患者及家属简要介绍手术目的、过程及优缺点，以消除紧张
17、情绪。2、遵医嘱给药：术前三天口服氯吡格雷qd，一次75mg；阿司匹林qd，一次100mg,急诊手术者一次嚼服氯吡格雷及阿司匹林各300mg，或遵医嘱。3、备皮：双侧腹股沟、会阴部、右前臂备皮，备皮时注意保护患者隐私。,4、碘过敏试验：皮试液配置：取20ml泛影葡胺（12g）0.5ml，生理盐水稀释至1ml，即配置成30%泛影葡胺皮试液。5、指导病人清洁手术部位，剪指甲。6、佩戴腕带，常规建立左侧肢体留置针。7、训练床上大小便。8、饮食：嘱患者行清淡易消化食物（如稀饭，面条等等），不可过饱。9、穿着：嘱患者穿宽松睡衣，女性患者不穿内衣，取下首饰（如手镯，项链，戒指等）。,10、穿刺桡动脉：行A
18、llen试验：即同时按压桡、尺动脉，嘱患者连续伸曲五指至掌面苍白时松开尺侧，如10s内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能良好，可行桡动脉介入治疗，反之应改行。 穿刺股动脉：应检查两侧股动脉搏动情况并标记以便于术中术后对照观察。,二、术后护理1、术后常规安置在ccu病房，描记十二导心电图，测量生命体征，予心电、血氧、血压监测、给氧。 2、密切观察手术切口有无渗血、术侧肢体有无肿胀、血肿，观察指端血运是否良好。若穿刺股动脉时还应观察足背动脉搏动情况。3、若患者有胸痛或心前区不适，立即告知医生，做心电图，观察心电图的动态变化，遵医嘱及时处理。4、术后应用桡动脉压迫器或股动脉压迫器应每2h松动压迫器半圈
19、，松解后密切观察手术切口有无渗血及皮下血肿等异常。,5、鼓励患者多饮水，术后4小时尿量达到800ml，以促进造影剂的排出。6、严格遵医嘱给予抗凝药物，以防止支架内再狭窄。7、12h后可拆除压迫器，碘伏消毒手术切口，无菌纱块覆盖手术切口并固定。此操作由医生执行，做好护理记录。8、如穿刺股动脉行支架植入术，术后6h方能拔除动脉鞘管。拔管时务必保持静脉输液通畅，备齐拔管用品和急救品如：多巴胺、阿托品，密切观察防止迷走神经反射的发生。,PCI术中护理及配合,1、医护人员护送患者入导管室，导管室护士核对病人信息无误后，将病人安置在手术台上。2、常规生理盐水连接留置针，保持静脉通路通畅，以备随时给药，行心
20、电监护、血氧、血压监测。3、术前备好急救药，常规注射器抽取多巴胺10mg和阿托品1mg并标注，术前检查吸引器、氧气装置、呼吸气囊、除颤仪的性能完好，检查血管造影机的运行情况。4、严格无菌操作，术中准确及时递送药物及各种手术材料，递送前再次确认。,5、术中及时供给造影剂，记录使用剂量。6、密切观察患者意识、心率及血压情况，如发生室速或室颤，告知医生，立即配合抢救。7、手术完毕，使用动脉压迫器，清洁手术周围皮肤，指导患者术侧肢体制动，多饮水以促进造影剂排除，由导管室医护送回CCU,并与CCU接诊人员做好交接。,健康指导,1. 合理膳食：指导进食低盐低脂低胆固醇低糖饮食，避免暴饮暴食。 2.休息与活
21、动:急性期应卧床休息，病情稳定后逐步增加活动量，以有氧运动为主，运动应循序渐进，避免过度劳累，切忌运动过多、过猛（如散步一类轻活动）。3.用药指导：遵医嘱按时准确服药，不要擅自停药或减量，告知药物的副作用，若出现任何不适，及时向医护人员反映。抗栓治疗：氯吡格雷及阿司匹林是预防支架内血栓的主要药物，切不可擅自停药，氯吡格雷服用至术后1年，阿司匹林终身服用。如有特殊情况需停药者，一定要告知医生，平时注意观察有无出血情况，如皮肤出血点、牙龈出血、黑便等。,降糖治疗：在医生指导下正确用药，血糖控制在正常范围以内；坚持抗动脉粥样硬化治疗，遵医嘱正确服用他汀类药物；心衰治疗：服用利尿药最好是在白天服用，尽量避免夜间服用，以免影响休息，并且应该定期来医院复查电解质。服用地高辛前应测量脉搏，当脉搏在60次/分以下或者出现恶心、呕吐，黄绿视等不适时应暂停服药来院就诊。4.建立健康的生活方式：戒烟戒酒，保持乐观、平和的心态，避免情绪过于兴奋激动，正确对待自己的病情，保证充足的睡眠。,5.预防感冒：在气候骤变的情况下，要减少外出，出门应带口罩并适当增添衣服，避免感冒诱发心衰。6.预防便秘：养成定时排便的习惯，多食膳食纤维含量丰富的食物，多饮水。7.支架术后至少8周内不可进行核磁共振检查。8. 告知患者出院后需定期复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月，如有不适随时来医院就诊。,Thanks,
