1、异常分娩的护理,泸医附院妇产科 涂素华副主任护师 护士长,产力 精神心理因素产道 胎儿,影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。这些因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或数个因素发生异常，而使分娩进展受到阻碍，胎儿不能顺利分娩。称“异常分娩”(dysfunction of labor),又称“难产 ”(dystocia )。,教学目标,1、掌握产力异常的病因、临床表现、护理措施，熟悉产力异常对母儿影响及其防治原则2、理解产道异常对母儿影响及其护理措施，了解产道异常的类型、临床表现。3、熟悉均小骨盆和巨大儿的定义。4、了解胎儿、胎位异常的原因、诊断和处理和持续性枕后位的定义。,产
2、力 异 常,dysfunction of constraction,定义 (definition),产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。,分类 (classification),原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,子宫收缩乏力,原因 (etiology),精神因素头盆不称或胎位异常子宫因素内分泌失调 药物影响 其他,临床表现(Clinical manifestat
3、ion),协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力） 产程曲线异常,1、协调性宫缩乏力 （低张性宫缩乏力）,症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性正常，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律。(原发性和继发性) 体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷,2、不协调性宫缩乏力 （高张性宫缩乏力）,症状：极性倒置，节律不协调 体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。,3、产程曲线异常,潜伏期延长 (prolonged latent phase)活跃期延长 (prolonged active phase)第二产程延长 (prolonged second stage)胎
4、头下降停滞(protracted descent)滞产(prolonged labor),3、产程曲线异常,3、产程曲线异常,对母儿的影响（effect）,产妇：宫缩乏力、脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、生殖道感染、产后出血。 胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死宫内。,处理原则（management）,协调性宫缩乏力找出原因,有针对性进行处理 不协调性宫缩乏力 恢复子宫生理极性和对称性 头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产,护理评估,1.病史:产前检查情况,用药情况 2.身心状态：评估子宫收缩的节律性、极性。对使用催产素的产妇，注意产妇对催产素的反应 3 诊断性检查：重点胎心和宫
5、缩 4.社会心理评估:,护理诊断,1.疼痛 2.感染的危险 3.疲乏 4.焦虑,护理目标,1产妇描述疼痛减轻 2产妇不发生感染等并发症3产妇能在产程中保持良好的体力4新生儿健康5产妇焦虑减轻,护理措施-协调性,1第一产程：首先判断有无CPD情况一般护理：生活照顾；执行医嘱刺激宫缩：灌肠、针刺穴位、刺激乳头、人工破膜、静滴缩宫素,2 第二产程 ：阴道助产和新生儿抢救准备3 第三产程：预防产后出血，凡破膜超过12h，产程超过24 和肛门检查、阴道操作多者给与抗生素,镇静：杜冷丁、吗啡术前准备、新生儿抢救提供心理支持，减少焦虑与恐惧,护理措施-不协调性,1、急产:几乎都发生于经产妇；2、催产素应用不
6、当；3、产妇的精神过度紧张。,子宫收缩过强,原 因,1、协调性子宫收缩过强；宫缩过频过强，急产2、不协协调性子宫收缩过强：（1）强直性子宫收缩；（2）子宫痉挛性狭窄环。,子宫收缩过强临床表现,1）对母体的影响：感染、产后出血、软产道损伤。2）对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、 新生儿窒息或死亡、新生儿产伤。,对母儿的影响,护理评估,病史身心状况诊断检查,疼痛焦虑潜在并发症：子宫破裂,护理诊断,1、产妇能应用减轻疼痛的技 巧，舒适感增加2、产妇能陈述子宫收缩过强的危害并配合处理3、产妇能描述焦虑和应对方法,预期目标,护理措施,1、预防宫缩过强对母儿的损伤2、密切观察宫缩与产程进展；3、分娩期及新生
7、儿的处理；4、作好产后护理。,护理评价,1、产妇能应用减轻疼痛的技巧，舒适感增加2、产妇顺利分娩母子平安,产道异常（pelvic abnormality）,骨盆异常,骨盆径线异常骨盆形态异常,骨盆径线异常,骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄,漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）,特点： 入口正常 坐骨棘10cm 坐骨结节8cm 耻骨弓90度 出口横径+后矢状径15cm,骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,畸形骨盆,骨软化症骨盆（osteomala
8、cic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄 偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。,软产道异常,外阴异常阴道异常宫颈异常妊娠合并肿瘤,软产道异常,临床表现,胎头衔接受阻分娩中胎头下降受阻或停滞,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞
9、其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破 裂及子宫破裂。,处理原则（management）,一般处理 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄: 第一产程顺利 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。,（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产； 轻度头盆不称:可试产， 出现胎儿窘迫:及时剖宫产。,(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产. 双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩. 出现
10、胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩; 两者之和15 cm,剖宫产.,（三）骨盆三个平面狭窄的处理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好 剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,（四）畸形骨盆,畸形严重 明显头盆不称 及时剖宫产.,母儿影响（effect）,对产妇的影响：继发性宫缩乏力 生殖道瘘 产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血 新生儿产伤 新生儿感染,护理评估,病史 身心状况诊断性检查1.一般检查 2.腹部检查 3.骨盆测量,护理评估-病史,幼年发育情况： 佝偻病 脊髓灰质炎、结
11、核 外伤 难产史 新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。,腹部检查,宫高、腹围： 胎位异常： 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。 跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。 跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。,骨盆外测量,护理诊断及合作性问题,1潜在并发症: 子宫破裂、胎儿窘迫 2焦虑: 与分娩过程的结果未知有关,护理目标,1产妇及胎儿不发生并发症。 2产妇焦虑程度减轻。 3. 新生儿出生状况良好,护理措施,（一）产程处理过程的处理：1、有明显头
12、盆不称；2、有轻度头盆不称：试产（1）专人守护；（2）密切观察胎儿，试产2-4h 改手术（3）注意子宫破裂的先兆。3、中骨盆狭窄者；4、骨盆出口狭窄,（二）心理护理（三）预防产后出血和感染 ( 四 ) 新生儿处理护理评价,护理措施,胎 儿 异 常,胎位异常 胎儿发育异常,胎位异常,持续性枕后位 概念 如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方，致使分娩发生困难者，,临床表现,1 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良2 腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以至于明显触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，胎儿也可以在胎儿肢
13、体侧的胎胸部位听到。 3 肛门检查或阴道检查。,臀先露,臀先露是最常见的胎位异常，约占妊娠足月分娩总数的3%4%。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显颅骨变形，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高,臀先露临床分类,（1）单臀先露 （2）完全臀先露或混合臀先露（3）不完全臀先露：足先露与膝先露,临床表现（1）孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，临产后常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。（2）腹部检查：子宫呈纵椭圆形，在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,（3）肛门检查及阴道检查： 肛门检
14、查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。阴道检查时，如胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。（4）B型超声检查：能准确探清臀先露类以及胎儿大小、胎头姿势等。,临床表现,巨大胎儿胎儿畸形,胎儿发育异常,胎儿体重在4000g以上者，称巨大胎儿(fetal macrosomia)。处理时，无显著头盆不称者可试产，头盆不称较显或试产失败者，宜早剖宫分娩。,巨大胎儿,巨大胎儿,脑积水 (hydrocephalus)联体胎儿 (conjoined twins)胎儿巨腹症,胎儿畸形,胎儿畸形,处理原则持续性枕后位,（1）第一产程：严密观察产程及胎
15、心，如产程无明显进展，或出现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。（2）第二产程：当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕转向前方，行助道助产术。如转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。（3）第三产程：常规应用子宫收缩剂，以防发生后出血，应用抗生素预防感染。有软产道损伤者，应及时修补。,处理原则臀先露,妊娠期 纠正胎位，使其变为头先露 方法：胸膝卧位、激光照射或艾灸至 阴穴、外倒转术。分娩期 分娩方式的选择,对母儿的影响,对母体的影响: 宫缩乏力，使产程延长； 软产道损伤、产后出血及感染、生殖道瘘。对胎儿的影响: 胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高,护理评
16、估,1.持续性枕后位评估是否存在活跃期延长、活跃期停滞或先露下降停滞；胎心的听诊部位是否位于脐下偏外侧、腹部是否能摸到胎儿的肢体或经阴道检查是否可摸到三角形的后囟门位于母亲骨盆的后方 2臀先露 子宫底是否可触及硬而圆的胎头、子宫下段是否为软而不规则的臀部；胎心听诊的部位是否位于脐周；阴道检查是否可触及不规则的臀部或足部,1活动无耐力 与产程延长、孕妇体力耗竭有关 2感染 与产程延长有关 3疼痛 与产程延长有关 4气体交换障碍（胎儿）与脐带受压有关 5焦虑 与担心分娩的结果有关,护理诊断,1产妇保持足够的体力。 2产妇无并发症 3产妇主诉疼痛减轻。 4新生儿健康。,护理目标,护理措施,1、有明显头盆不称、巨大儿、胎位异常按医嘱做好术前准备。 2、选择阴道分娩者应做好下列工作： 1）保持良好的营养状态 2) 防止胎膜早破 3）当需施行阴道助产或剖宫产时，护理人员做好配合和术前准备 3提供心理支持、信息支持,谢谢!,
