医疗保障定点零售药店申请表.docx

医疗保障定点零售药店申请表申请单位_申请时间_填 写 说 明一、 该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写温州市医疗保障定点零售药店申请表，并提供以下材料：1.温州市医疗保障定点零售药店申请书及评估表;2. 药品经营许可证、营业执照、法定代表人或实际控制人的身份证复印件及零售药店工作人员花名册;3. 与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度,医保专(兼)职管理人员劳动合同;4. 药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供);5. 零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同;6. 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同;7. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;8. 与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；9.