1、血液灌流在百草枯中毒中的应用,第四军医大学唐都医院急诊科 仲月霞,百草枯,百草枯,1882年发现合成，用作化学指示剂上世纪五十年代末，发现除草作用1962年英国作为除草剂首次上市销售,背景,百草枯,百草枯,属有机杂环类速效触杀型除草剂接触土壤迅速灭活,无大气污染和残留 对环境无危害100多个国家登记注册,我国有近20个厂家登记生产,特 点,背景,百草枯,1966年英国首次报道2例中毒1991年大陆首次报道2例中毒日本中毒病例1000例/年 我国发病率呈迅速增长趋势,背景,百草枯,百草枯中毒已成为继AOPP之后日渐增多的农药中毒。引起了全世界的关注 人类急性中毒致死率最高的除草剂讫今为止仍未有特
2、效解毒剂及治疗方法国外病死率50-75，国内高达90,背景,百草枯,概述,中文名称 百草枯、杀草快、一扫光、克灭踪化学名 1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物理化性质 白色晶体,易溶于水，酸和中性环境稳定, 碱性环境不稳定制剂 20水溶液 5颗粒剂,吸收代谢,口服吸收率5l5 几乎不与血浆蛋白结合，2h达血浆浓度峰值 15-20h血浆浓度迅速下降大部分以原型经肾脏排出，小部分经小肠吸收后迅速分布至各组织器官肺细胞含量最高，比血浆浓度高1090倍,毒理,属高毒类，对人畜均有很强的毒性引起人类急性中毒致死率最高的除草剂人体口服致死量30-40mg/kg.对人具有多系统损害，尤以肺的损害最严重,
3、中毒机制,大多认为与超氧阴离子的生成有关主要蓄积在肺，产生氧自由基，引起肺组织学改变，类似于氧中毒肺纤维化多在59d内发生，23周达高峰对皮肤、粘膜也有明显的刺激作用,愈后因素,中毒途径 空腹与饭后中毒中毒距洗胃的时间WBC10*109/L或中性粒细胞 85%肾功能损害肺损害,呼吸系统局部刺激和腐蚀表现消化系统肾脏损害中枢神经系统其他,临床表现,呼吸系统,主要是出现呼吸窘迫综合征（ARDS)大量口服者，在13日因出现ARDS而死亡非大量口服者 早期（3天以内）以肺水肿及肺出血为主。 后期（5-14天）肺纤维化 顽固性低氧血症, 最终出现呼吸衰竭而死亡。,临床表现,皮肤红斑、水泡或溃疡眼结膜炎、
4、角膜损伤鼻炎、鼻出血、剧咳口咽及食道粘膜糜烂、溃疡,临床表现,局部刺激和腐蚀表现,口腔损伤,女，19岁，口服百草枯4d,女，20岁，口服百草枯2月,临床表现,口腔溃疡越早、越严重，愈后越差,消化系统,除局部刺激症状外，早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕血、便血、胃穿孔、中毒性肝病肝损害出现越早，愈后越差,临床表现,泌尿系统,26天内发生急性肾功能衰竭常伴有尿频尿急症等膀胱炎症状,临床表现,中枢神经系统,头晕、头痛，肌肉痉挛、抽搐，意识障碍意识障碍者愈后差，出现越早，愈后越差，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡,临床表现,其 他,极少数病例可发生心肌损害和心功能改变,临床表现,治疗,
5、百草枯,百草枯,洗胃 清洗全身吸附剂,一.阻止毒物吸收,治疗,百草枯,利尿 导泻,二.加速毒物排泄,治疗,治疗,三.阻止毒物对组织的损害(血液净化）,血液透析（hemodialysis, HD)血液滤过 (hemofiltration, HF)血浆置换 (plasma Exchange, PE)血液灌流 (hemoperfusion plasma, HP)连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy, CRRT )以上多种技术的联合使用（如CPFA）,治疗,三.阻止毒物对组织的损害,1.血液灌流 是借助体外循环，将 血液引入装有固态吸附剂的容器
6、中,吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。,治疗,三.阻止毒物对组织的损害,1.血液灌流清除原理：吸附清除范围： 适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,三.阻止毒物对组织的损害,治疗,活性炭类吸附剂,活性炭(ActivatedCharcoal) 属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。 炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。,治疗,中性大孔吸附树脂,治疗,适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,中性大孔吸附树脂,治疗,树脂血液灌流器 活性炭灌
7、流器 吸附剂 中性大孔吸附树脂 医用级活性炭比表面积 10001300m2/g 900-1500m2/g孔径 平均孔径1315nm 孔径较小分布不一吸附机理 物理吸附 物理吸附吸附谱 相对特异性的吸附 吸附无选择性吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质 中小分子亲水的物质应用范围 解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒副作用 血液有形成分仅有微量吸附 血液有形成分有吸附,治疗,卫生部颁布 血液灌流适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压. 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症
8、综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 血液灌流禁忌症 对灌流器及相关材料过敏者。,治疗,能有效地清除脂溶性有毒物质.适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力,清除炎症介质。,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。,治疗,治疗,可被血液灌流清除的毒物,治疗,百草枯,血液灌流 血液灌流清除毒素的能力是透析的 57 倍灌流在中毒后6h内进行最好，反复多次连续应用血液灌流可延长生存期限,以便有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移植
9、）,治疗,三 阻止毒物对组织的损害,百草枯,三 阻止毒物对组织的损害,治疗,2.肺纤维化的预防和治疗禁氧(早期）药物对预防肺纤维化的治疗 维生素E、C、超大型氧化物歧化酶、烟酸 _破坏氧自由基 激素,免疫抑制剂环磷酰胺、氟尿嘧啶 _减轻肺纤维化,百草枯,*使用抗生素*维持水电解质平衡*全身支持治疗,治疗,四. 综合对症,百草枯,呼吸 频率、节律,有无胸闷、呼吸困难心电监护 节律、频率,血压，SpO2 皮肤粘膜色泽，有无发绀 肝肾功能 电解质心肌损害记录24h出入量,1.严密观察生命体征及病情变化,护理,百草枯,2.消化道护理,口腔护理 口腔护理后在溃疡处涂达克罗宁+ 氯霉素甘油+地塞米松混合液
10、，促 进溃疡愈合洗胃操作谨慎，动作轻柔观察洗胃液颜色、进出液量是否平衡胃管注入吸附剂导泻,护理,百草枯,保持呼吸道通畅鼓励患者深呼吸,用力咳嗽积极进行肺功能锻炼定期进行胸部X线检查,3.呼吸道护理,护理,百草枯,4.血液灌流的护理,灌流前 观察有无出血倾向,查出凝血时间灌流中 保持管道的通畅，避免受压扭曲、反折、 脱落，及时处理报警灌流后 局部情况、生命体征及出血倾向,护理,百草枯,前期 激动、愤怒、烦躁，不配合治疗中期 后悔、焦虑、担心或抑郁后期 极度的恐惧、悲哀，有强烈的求生 欲望,部分患者则求速死,护理,5.心理护理,病例,姓名：张* 年龄：26 岁 性别：男 ID 号：10949700
11、 患者自服“百草枯”农药约50ml 5小时于10月21日16:57时急来我科就诊，来时意识清楚，精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏。BP:130/80mmHgP:76次/分R:18次/分 SPo2 :99%.曾在蒲城县医院洗胃和输液治疗（具体治疗不祥）,急 救 治 疗,白陶土悬液反复洗胃建立静脉通路早期禁止吸氧 血液灌流术,病例,15%30%白陶土悬液反复洗胃,病例,每100g白陶土可灭活百草枯约6g,病例,建立静脉通路,病例,早期禁止吸氧,病例,血液灌流术,病例,预防肺部纤维化,竞争性拮抗剂,强有力抗氧化剂,氧自由基清除剂,利尿及大量补液,导泻,病情动态变化,1d,4d
12、,血常规,血常规,1d,4d,病例,生化检查,生化检查,1d,4d,病例,病情动态变化,3d,5d,病例,10月23日(第3天) 8:10 R:30次/分,呼吸困难，SPO2为92%10月26日 (第5天) 16:00 R:38次/分,呼吸急促，口唇紫绀，SPO262%, 血氧分压下降至40mmHg。10月27日 (第6天) 9:10 呼吸困难进行性加重，SPO240%，出现 呼吸循环系统衰竭.于18:50抢救无效死亡。,病情进展,病例,百草枯,中国学术期刊全文数据库镜像站1997-2000年 46篇2005-2008年 260篇2009-2011年 388篇,研究进展,百草枯,研究进展,19
13、68-2008 (PubMed) 1029篇文献 英文 775篇 日文 62篇 西班牙 26篇 中文 19篇,百草枯,首先给予藻酸盐口服，在胃内低PH状态下形成凝胶状,可延缓百草枯的吸收。Wilks MF, et al. Improvement in survival after paraquat ingestion following introduction of a new formulation in Sri Lanka. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e49,研究进展,新的处理程序可降低死亡率,百草枯,血液灌流是有效的治疗手段,早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的
14、最佳方法Suh GJ, et al. Hemoperfusion using dual pulsatile pump in paraquat poisoning. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):641-8.,研究进展,百草枯,如甲强龙，环磷酰胺和地塞米松，可减轻百草枯所致肺损伤和肺纤维化，降低死亡率。 Afzali S, Gholyaf M. The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning
15、. Arch Iran Med. 2008 Jul;11(4):387-91,免疫抑制剂,研究进展,甲强龙明显减少百草枯病人细胞毒的作用,The effective antidotal mechanism against xenobiotics can beachieved by inducing P-gp expression and thus reducing the accumulation or increase in efflux of deleterious chemicals. Our results suggest that MP induces P-gp in the alv
16、eolar A549 cell line and reduces the significant cytotoxic effect of PQ. （有效解毒机制可以对异源物质通过诱导P -糖蛋白表达，从而减少药物的积累，减少百草枯对细胞毒性的作用。）,研究进展,赖氨匹林有效减轻肺损伤,In this rat model of PQ poisoning, LAS effectively ameliorated the lung injury induced by PQ, possibly through antioxidation, anti-fibrosis, anti-apoptosis,
17、and anticoagulation.（在这一模型大鼠百草枯中毒，赖氨匹林有效改善肺损伤，可能通过抗氧化，抗纤维化，细胞凋亡等。）Chin Med J (Engl). 2011 Aug;124(16):2496-501.Huang WD, Wang JZ, Lu YQ, DI YM, Jiang JK, Zhang Q.,研究进展,百草枯,胃肠道注入乙醇,胃肠道注入乙醇能降低中毒病死率. 英国一组报道:20多例酗酒者合并百草枯中毒,其血清百草枯浓度已超过死亡浓度,但其中约10例病人奇迹般康复,由此推测乙醇中毒致肝内超氧化物歧化酶（SOD）增多，该酶消除了氧自由基,减轻了组织损害.,研究进展,
18、百草枯中毒导致急性肺损伤是一个复杂的过程。雌激素是一种多效应激素，在人体多个系统均可能发挥重要的调节作用。雌激素可改善葡萄糖代谢、保护线粒体ATP合成功能，减轻在百草枯中毒过程中氧化应激诱导的肺泡型细胞凋亡或坏死。 任艺.雌激素在百草枯中毒致急性肺损伤及肺纤维化中的作 用.中国急救医学，2011.31（3）269-271,研究进展,雌激素减轻肺泡型细胞凋亡或坏死。,百草枯,2008.12.9,一16岁男孩口服“百草枯”40ml,上海市第十人民医院与澳大利亚“南亚中毒中心”联系，调整用药方案大剂量使用阿司匹林，历时30多天的奋力抢救,终于使少年摆脱死神追逐,并重返课堂。,大剂量阿司匹林,研究进展,百草枯,如果我们过于爽快地承认失败，就发觉不了我们可能已非常的接近成功! -卡尔波普尔,谢 谢,
