1、腹部损伤病人的护理 普外科-周谢,【概述】,多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。,【分类】,1、根据有无腹壁及腹膜的破损分： 开放性腹部损伤(穿透、非穿透) 闭合性腹部损伤 2、根据损伤的深度可分为： 腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔） 不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。,【病因】,（一）开放性主要为锐器所致。 （二）闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤时空腔脏器是
2、否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。,【临床表现】,处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况（一）单纯腹壁损伤其表现同创伤总论，存在 局部肿胀、疼痛、压痛。（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、 渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。,【临床表现】,（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或 大血管），可能引起血性腹膜炎。 主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。 即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。,常见实质性脏器损伤,1、脾破裂（较为多见，占40%
3、） 多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。 中央型（脾实质深部） 分类 被膜下（脾实质周边） 真性 （实质与被膜） 表现：腹腔内出血和出血性休克,常见实质性脏器损伤,2、肝破裂（占1520%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 （实质与被膜） 分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 中央型破裂（脾实质深部裂伤） 表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆 汁溢出腹膜炎更明显。,常见实质性脏器损伤,3、胰腺损伤（占12%） 多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发 现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。,【
4、临床表现】,（四）空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性后细菌性腹膜炎主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。,常见空腔脏器损伤,1、十二指肠损伤（占3.7%） 胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。 表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，线可 有膈下游离气体。2、小肠破裂（占2035%）表现：腹膜炎征3、结肠破裂(占5%)表现：腹膜炎出现较晚，但严重。,【辅助检查】,（一）实验室检查1、血尿常
5、规：血常规、Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。2、血、尿淀粉酶检查，如表示胰或十二指肠损伤。,【辅助检查】,（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。,【辅助检查】,（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 （是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%） 1、诊断性腹腔穿刺（见图） 2、诊断性腹腔灌洗术（见图）（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）,腹腔穿刺及腹腔灌洗术,001000ml无菌
6、生理盐水,【辅助检查】,根据抽出液来确定是何种脏器损伤： 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性） 尿液- 膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。,【处理原则】,（一）现场救治：1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。,【处理原则】,（一）非手术治
7、疗1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）2、半坐卧位。3、禁食、禁饮。4、胃肠减压。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）5、防治感染。6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）,【处理原则】,（二）手术治疗1、手术适应症： 腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大； 肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者； 全身病情恶化，脉快、体温升高者； 膈下游离气体者； 红细胞计数进行性下降者； 经治疗血压不稳，休克反而加重者； 腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容 物者； 胃肠道出血不易控制者。,【处理原则】,2、手术要点： 根据损伤脏器就近选择切口； 根据腹内液性质，判断损伤的脏器。 按顺序探查
8、，寻找损伤之脏器； 对损伤之脏器进行相应处理： 肝脾破裂：行肝脾切除或修补 胰损伤：行胰修补或部分切除,【处理原则】,十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端胃空肠吻合； 小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合； 结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。 关腹前，应仔细清理腹腔； 根据情况放引流。,肝脾破裂切除修补术,护 理,【护理评估】（一）健康史（二）身体状况 1、局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、肠呜音减弱等） 2、全身（出血征、感染征） 3、辅助检查（血象、X线、B超）（三）心理社会支持状况,【护理诊断/问题】 【护理目标】,（一）体液不足维持有效循环，纠正休克（
9、二）疼痛 减轻疼痛（三）焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗 （四）潜在并发症 及时发现和处理并发症 （损伤、疼痛、休克）,（二）严密观察病情观察全身情况(隔1530分钟四测1次、神志、瞳孔、面色)局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音）注意有无合并伤（胸腹联合伤等）观察期禁用止痛剂,【护理措施】,（三）治疗护理措施1、半坐卧位。2、禁食、禁饮。3、胃肠减压。4、防治感染。5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）7、手术治疗,【护理措施】,8、术后护理： 定时监测生命体征、腹部情况、伤口情况。 酌情给止痛剂。 BP平稳后取半坐卧位
10、，病情好转时，鼓励下床活动。 禁食，持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管，开始流汁进食。,【护理措施】, 补液：抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，给营养支持。 妥善固定各种引流管，保持通畅，观察记录引流液性状、颜色和量。 有效抗菌素，防治感染。 鼓励深呼吸，协助翻身，拍背咳痰及雾化吸入，防止肺部并发症。,【护理措施】,9、健康教育 宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则，避免意外损伤。 腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 保持大便通畅，防止暴饮暴食。 出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（考虑腹腔脓肿可能）。,【护理措施】,常见腹腔脓肿发生的部位,肝下脓肿,升结肠外侧沟脓肿,膈下脓肿,右髂窝脓肿,左髂窝
11、脓肿,肠间脓肿,盆腔脓肿,【评价】,（一）水电解质及酸碱是否平衡，生命体征是否稳定。（二）疼痛是否缓解（三）焦虑/恐惧是否减轻，情绪是否稳定。（四）有无并发症发生，是否得到有效处理。 。,【小结】,腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见隔下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，有困难时，可行剖腹探查。腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁食、胃肠减压、抗休克、抗感染和严密观察，并及早手术探查和修复脏器损伤。术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌素，防止并发症发生。,【思考题】,1、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？2、X线膈下出现半月形透光区，首先考虑什么？3、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义？4、腹部损伤的现场救治原则？5、腹部损伤术前、术后如何治疗与护理？,谢谢！,
