1、0制药集团股份有限公司制药企业生产过程典型事故案例汇编制药集团股份有限公司2017 年 7 月1前 言为了进一步搞好安全生产 , 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒, 预防类似事故的发生, 特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司事故典型案例分析 。本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编 ,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习, 掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性 ,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。在编写过程
2、中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料 , 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全 ,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。安全部二一七年八月一日2目 录一、违章作业 , 引起大火 .4二、自制容器，爆炸伤人 .5三、工作图快,引发爆炸 .6四、不带防护手套 , 引起中毒 .7五、保管员发错料 , 造成万元损失 .8六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸 .9七、清理反应釜 , 被锚撞头晕 .10八、不戴目镜看料液 , 料液飞溅满眼脸 .11九、晚上在岗睡觉 , 醒后差点爆炸 .12十、钠块落地着火 , 烧坏车间北门 .13十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 .14十二
3、、按动按钮不看设备 , 切断别人的中指指尖 .16十三、干燥机不停清扫卫生 , 损伤六根肋骨 .17十四、违章操作 , 视盅爆炸 .18十五、电机打火 , 甲醇燃烧 .19十六、受力不匀 , 视镜爆碎 .20十七、密封垫泄漏 , 三角带打滑 , 引起着火 .21十八、违章操作 , 右手致残 .22十九、梯子滑倒 , 摔伤胳膊 .23二十、用角铁别离心机 , 腮上豁出大口子 .24二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 .25二十二、违章操作提升机 , 托盘与上端顶撞致使外部变形 .26二十三、火星落入地沟 , 发生着火 .27二十四、溴素坛破裂 ,两操作工脚被烧伤 .28二十五、烘箱风口
4、处用塑编袋堵 , 引起着火 .29二十六、麻痹大意 , 苯胺中毒 .30二十七、使用违规设备 , 险些造成人员伤亡 .31二十八、离心机失修 , 飞车碰伤两职工 .32二十九、操作失误 , 造成爆炸 .33三十、操作不当 , 酿成大火 .34三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故 .35三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析 .37三十三、违章动火引发爆炸 .39三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故 .40三十五、12.30 昆明全新制药有限公司爆炸事故 .41三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故 .45三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故 .47三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况 .493一、违章作
5、业 , 引起大火事故时间: 1995 年 12 月 2 日 15 时 5 分事故地点: 原 TMP 环合平台下一、事故经过和危害1995 年 12 月 2 日 15 时, 肥城安装队在某公司 TMP 车间环合工段,用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气,气割落下的火花点燃了漏气部位 ,乙快管路燃烧,引燃了地面母液残渣(含有大量有机物及醇类),地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣 (平时地沟未及时冲洗),大火从窗而出 ,窜到距车间一米的乙醇罐上,整个车间内浓烟滚滚,火势难以控制, 用灭火器扑救作用已不大,幸亏用消防水降温,并及时报 119 火警, 在全厂职工的努力下,十分钟后把火扑灭,避免
6、乙醇罐爆炸。 二、事故原因分析2.1 、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。 2.2 、安装队明知上午发生过管路漏气现象,不查明原因,继续使用,属违章操作。 2.3 、外来人员安全技术知识缺乏。2.4 、平时车间现场管理不到位。三、同类事故防止措施3.1 、车间内动火必须先办理动火申请工作单,采取安全防 护惜施。动火前必须清理周围环境,用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。3.2 、对全体职工进行一次安全知识培训。3.3 、加强对外来施工人员的安全教育和监督。二、试验自制设备爆炸 , 造成双眼受伤4二、自制容器，爆炸伤人事故时间: 1996 年 3 月 16 日 8 时事
7、故地点 : 溴化钠车间一、事故经过和危害1996 年 3 月 16 日上午, 溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅, 当阀门开到 0.25MPa 时, 浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸,将部分焊渣 和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中,两眼鲜血直流,半年没有上班。 二、事故原因及分析2.1 、安装队没有资格制作压力容器,又加上图纸是本厂设计的,不符合要求。 2.2 、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小,使夹套内承受不了工作压力,造成爆炸。2.3 、新设备试车, 车间负责人没有到现场,没有监护人,违反规定。 三、同类事故防止措施3.l 、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家
8、设计和加工。 3.2 、新设备安装成试验必须有安装试验计划, 经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。3.3 、加强操作工的管理与培训,严禁违章操作。5三、工作图快,引发爆炸 事故时间 :1996 年 3 月 28 日 9 时事故地点 : 甲醇钠车间一、事故经过和危害1996 年 3 月 28 日上午 , 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇 , 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口 , 一人向锅内投锅 , 当投到第三块时 , 为了图省事 , 就托起袋子往反应釜中倒 , 只听 “ 轰 “的一声 , 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾 , 一人从梯口跑出 , 另一人躲到牢问西南角。爆炸压力 (
9、带火 ) 从釜口喷出 , 幸亏两名操作工未正对釜口 , 才避免人身伤亡 , 但一操作工面部严重烧伤。二、事故原因分析2.1 、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范 , 将金属钠一起投入反应釜中。 2.2 、安全知识淡薄。2.3 、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体 , 当钠一起投入时 , 因钠与釜壁碰撞剧烈 , 产生火花 , 引起混合气体爆炸。 三、同类事故防止措施3.1 、严格按各工段安全操作规章操作 , 反应釜必须烘干晾干后才能投料。 3.2 、加强安全知识教育。 |3.3 、对违反规章制度者进行重罚。6四、不带防护手套 , 引起中毒事故时间 :1996 年 4 月 17 日上
10、午事故地点 : 九车间甲化工段一、事故经过和危害1996 年 4 月 17 日上午 , 某制药厂职工在甲化工段操作时 , 发现离心机房边有 一堆 TMP 粗品 , 拿桶来便赤手往里收 , 当这位职工收完时 , 感觉身体不舒服眼发红 , 便送往医院 , 诊断为硫酸二甲酯中毒。二、事故原因分析2.1 、该职工没有戴防护手套 , 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯！ 2.2 、操作时改变了工艺参数 , 使硫酸二甲酯过量 , 没有中和彻底 2.3 、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，三、同类事故防止措施3.1 、工艺参数的改动 , 必须经过分管经理同意 , 生产部备案。 3.2 、劳保用品在岗时必须
11、要充分利用 , 特别是特殊岗位。3.3 、有毒原料要有防范措施 , 发生意外时及时处理。7五、保管员发错料 , 造成万元损失事故时间 :1996 年 4 月 12 日事故地点 : 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害1996 年 4 月 12 日 , 供应部某保管员 , 将 DCC 的原料吡啶误认为 TMP 的原料DMF 发放出库 , 九车间领取后 , 没有详细检查实物与领料单是否相符, 就匆忙投料生产 , 发现反应不对 时 , 已经无法挽回 , 将料全部放掉 , 幸亏没有 发生其它副反应 , 引发危险事故发生 , 直接经济损失万元以上。 二、 事故原因分析2.1 、保管员责任心不强 , 没有严
12、把原料出库关。2.2 、没有执行物料验收、储存、出库管理制度 。2.3 、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。 三、同类事故防止措施3.1 、对全体职工要加强主人翁教育 , 增强职工的责任感。3. 2 、严格执行公司内部的有关制度。3.3 、加强对职工的业务知识培训 , 提高职工的业务素质。8六、备错料 , 投差料 , 发生爆炸事故时间 :1996 年 10 月 15 日事故地点 :TMP 车间环合工段一、事故经过和危害1996 年 10 月 15 日下午 , 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用 , 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中 , 加温反应 , 发现釜
13、中温度上升很快有异常 , 正在分析原因时 , 主操作开动搅拌 , 只听 “ 轰 “ 的一声 , 上好的反应釜人孔盖卡子断裂 , 将入孔盖炸开 , 釜中料液喷到屋顶 , 车间内烟雾弥漫。 在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒 , 被送往中医院。若入孔盖碰撞到人 , 将会导致人身伤亡。二、事故原因分析2.1 、将缩合工段的丙烯腈当作混醇 , 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。 2.2 、班长和主操作抽料时没有检查。将丙烯膀当作混醇。2.3 、反应出现升温异常迅速时 , 不应搅拌 , 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。三、同类事故防止措施3.1 、临时工上岗前要培训 , 特别是培训安全常识和掌握原
14、料的性质 , 日常工作中也要加强监督指导。3.2 、投料时要有投料人和复核人检查。3.3 、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。3.4 、车间内物料标识要明显 , 原料存放采用定量管理9七、清理反应釜 , 被锚撞头晕事故时间 :1996 年 10 月 15 日事故地点 :TMP 车间环合工段一、事故经过和危害1996 年 10 月 15 日 ,TMP 车间环合工段因反应釜长期使 用 , 釜壁中产生了垢 , 为了清除垢 , 某操作工从入口孔下去清刷 , 不多时 , 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后 , 过去 顺手开了此反应釜的搅拌 , 在下面除垢的某操作工被锚搅的 旋转 , 发出 “ 吱吱 “ 的声音 , 平台上的操作工听到后 , 马上关 闭了开关 , 把某操作工救上来 , 头晕、不能站立 , 一周不能上班。 二、事故原因分析2.1 、进入容器 ( 反应釜 ) 没有办理进入容器许可证。2.2 、在外没有人监护和做标志。2.3 、违反设备操作规程。三、同类事故防止措施3.1 、严格进入容器管理制度 , 进入容器前必须办理进入容器许可证。 3.2 、检修设备要有安全标志。3.3 、要有专人监护 , 不能离开现场。
