1、牙体缺损：牙体硬组织不同程度地被破坏、缺损或发育畸形，造成牙体形态、咬合和邻接关系的异常，影响牙髓、牙周组织甚至全身的健康，对咀嚼、发音和美观等可产生不同程度的影响一、牙体缺损的病因及临床表现（病因）1 龋病：表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、尖周炎、尖周脓肿等。可造成牙冠部分或全部破坏形成残冠、残根 2 牙外伤：受到意外撞击或咬硬物、隐裂、牙尖磨损不均、龋坏造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙质强度下降等。牙外伤轻者表现为切角或牙尖嵴局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断3 磨损表现为牙冠面降低，常由不良咀嚼习惯及夜磨牙等引起牙齿在行使正常功能时
2、也可造成生理性的磨耗，但这种磨耗效应的积累即是增龄性磨损伴随磨损可能有牙本质过敏、牙髓炎、牙周感染等症状全牙列重度磨损会造成垂直距离降低，可能引起颞下颌关节功能紊乱 4 楔状缺损牙颈部 V 形缺损。常表现为尖牙唇面，前磨牙颊面的牙颈部楔形凹陷缺损主要是由于横形刷牙习惯，刷牙时用力过大，局部应力集中或与酸共同作用的结果常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折5 酸蚀症牙齿长期受到酸雾作用而脱钙常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员牙酸蚀症发生于唇颊面牙颈部，轻者横纹消失，釉质变薄，重者唇面牙釉质缺损常伴有牙本质过敏，牙冠呈现褐色斑 6 发育畸形牙齿发育畸形及发育异常是指在
3、牙齿发育和形成过程中出现形态、结构或颜色异常釉质发育不全，轻度釉质发育不全者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整，釉质钙化不良，硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着畸形牙是发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙，锥形牙氟牙症又称斑釉牙：在牙齿发育期间，由慢性氟中毒所致牙体组织损害；牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块四环素牙：在牙冠发育期间，受到四环素族药物的影响造成牙冠变色和釉质发育不全。牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽，严重者还可出现牙冠发育不全二、牙体缺损的影响牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损患牙的数目不同，可产生下列并发症及不良影响1.对牙体和牙髓组织的
4、影响：无明显症状、牙髓炎症、坏死及尖周病变 2.对牙周组织的影响：在邻面会破坏正常邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症；邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤3.对咬合的影响：降低咀嚼效率，形成偏侧咀嚼习惯，影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱4.其他不良影响 牙体组织缺损处的尖锐边缘可擦伤舌及口腔粘膜。前牙可直接影响美观、发音。全牙列降低垂直距离，影响到患者的面容及心理状态。残冠残根常成为病灶而影响全身健康5 牙本质敏感第二节 牙体缺损的修复治疗原则一、正确地恢复形态与功能 1 修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色
5、以及排列位置和关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点2.轴面形态 邻接关系 牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散 力。注意增龄变化，青少年呈点状接触，年长者呈面状接触 3. 外展隙和邻间隙外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的 外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢邻间隙位于邻接点之下，正常情况下为龈乳头所充满，保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞4. 咬合面与咬合关系面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的面形态相协调力方向应接近于牙齿的长轴： 面尖嵴的斜度及 面大小应有利于控制 力
6、，沿长轴方向传递力的大小应与牙周支持组织相适应：应根据牙周膜、牙根、牙槽骨等因素设计具有稳定而协调的关系：在正中或前伸、侧向移动时，都不能有早接触5 尽可能恢复美观二、患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是重要原则为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，应达到下述要求：开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度良好的固位形和抗力形。牙体预备成一定形态，可制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形有利于自洁和防止继发龋。预防性扩展应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观磨改异常的对颌牙
7、及邻牙，预防紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难不同的修复体类型及修复材料，要求有相应的牙体预备。牙体预备过程中要防止两种倾向：不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位正确的预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量 三、修复体应保证软硬组织健康保护牙髓组织健康修复体设计：脱离患者个体条件会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等牙体预备：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。保持牙髓健康对减
8、少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义牙体预备时应做到：使用高速高效切割，冷水降温牙体预备尽量一次完成尽量争取活髓局麻下预备术中保护口腔软组织及邻牙的损伤暂时冠保护保护牙龈组织的健康修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种(1)修复体的龈边缘位于龈缘之上(2)和龈缘平齐(3)位于龈沟内 上述三种位置一直没有得到统一龈边缘在龈沟以内的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：修复体边缘密合性检查困难；如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机
9、械性和细菌性刺激目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内 0.5mm 处，但要防止形成悬突，冠边缘不要到达龈沟底龈上设计优点是不刺激牙龈，便于边缘的检查。如患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计平龈设计在平齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有 20um 的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎应根据患牙形态、固位、美观要求和患者年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等因素来决定合理的修复体龈下边缘设计龋坏、楔状缺损达到龈下邻接区到达龈嵴处修复体需要增加固位力不显露修复体金属边缘牙根部过敏其他保守方法不能消除的四、修复应合乎
10、抗力形与固位形的要求（一）抗力形是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不至破坏或折裂。增加抗力的措施有：牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的 1/2，根管内径不能超过根径的 1/2牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如作成桩核结构选择适宜的修复体种类和材料预备出足够的修复空间（二）固位形固位力是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的具有增强修复体固位力的几何形状，如面、洞、沟等，称为固位形第三节 修复体的固位原理及临床应用主要固位力有
11、约束力、摩擦力和粘着力一、约束力约束与被约束物体之间相互接触而产生，与接触面的物理性质和约束的结构形式有关刚性约束二、摩擦力摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作用力接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大接触越密合，摩擦力越大接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同。例如在垂直向，长方形的比梯形的摩擦力大；在水平向，聚合小的比大聚合大的好 利用摩擦力和约束力增强修复体的固位的措施：修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好 尽可能增大接触面积，冠高度足够大患牙制备时轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴面可向切方稍许聚合。但一般聚合不宜超过 5，以 25为
12、宜，否则固位力将大大减小设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等三、粘结力粘固剂作为修复体与基牙间的封闭剂，有防止与戴入道相反的方向脱位的作用粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用影响粘着力大小的因素：粘着力与粘着面积成正比粘着力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，粘着力小修复体或制备牙的粘着面或调拌器上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘着力粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘着力。稠度以调和刀沾起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其粘着力及抗压碎力差；过稠则不但凝固快
13、，且涂布不匀，增加了粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位粘着面适度粗糙可增强粘着力，可加强机械嵌合和扣锁注意：应选择适合的粘结材料四、临床常用的固位形环抱面固位形（全冠）钉洞固位形（桩核冠）沟固位形（部分冠）洞固位形（嵌体）铸造金属全冠适应症：咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后固定义齿的固位体隐裂牙，活髓或者完善牙髓治疗后龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者银汞合金充填后与对合或邻牙有异种金属微电流刺激者牙周夹板的固位体一、铸造全冠的禁忌证（前牙）金属过敏牙体无足够固位形、抗力形牙体无足够修复空间龋变牙致龋因素未有效控制要求不暴露金属的
14、三、牙体预备1. 颌面预备提供 面间隙，一般为 0.5-1.0mm，可用蜡片或咬合纸检查 面陡坡会增加牙冠的侧向力，影响冠的固位与稳定，应予以降低2.颊舌面预备目的：消除倒凹，将轴面最大周径降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度先从颊舌面外形最高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行再从外形高点处到龈缘，顺着这部分牙冠外形预备出修复体足够的间隙，轴壁正常聚合角25 3.邻面预备目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的戴入道，预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙采用间断磨切手法，防止损伤邻牙，邻面聚合度以 2-5为宜，防止过大4.颈部肩台预备应严格而细致以轴壁无倒凹为前提，然后再
15、预备出肩台通常为 0.5-0.8mm 宽，呈凹形或带斜面的肩台边缘应连续一致，无粗糙面和锐边 5.轴面角预备与全冠铸件收缩的均匀性有关消除所有线角，将各个面连成一个整体与根分叉协调一致6.精修完成各个面预备后用抛光金刚砂车针将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，不能出现尖锐交界线和局部粗糙面7、制取印模前再次检查 面在正中 、前伸 、侧方 的修复间隙轴壁有无倒凹四面 向聚合度颈部肩台的宽度、均匀、平滑轴面角、 缘嵴是否圆滑8、注意事项改善邻牙、对颌牙的不良解剖外形，过尖过锐的牙尖、边缘嵴降低邻牙邻接面的突度，防止过大邻间隙修改邻牙、对颌牙 面形态，加深颊舌沟建立正常的 面外展隙形态，防止食物嵌塞磨切
16、牙面要抛光9.增强固位力的方法（固位力差， 力大）增加辅助固位形 适当延长冠边缘长度适当加宽肩台的宽度 增加 面沟窝深度处理修复体粘接面 适当减少 面面积树脂类粘接剂 减小牙尖斜度，减少侧向力暂时冠的作用保护作用自洁作用维持与稳定作用：患牙、对颌牙、邻牙、牙弓、牙龈恢复美观、功能作用：美观、咀嚼、发音等诊断信息作用：评估咬合关系和垂直距离，与患者交流（一）模型的基本要求尺寸稳定、精确性高等一定的形状和厚度，厚度10mm，边缘宽度 3-5mm表面硬度高、光滑七、熔模制作（一）包埋前准备工作铸圈的选择根据熔模的大小选择根据包埋方法选择铸圈清洗熔模酒精擦洗，气枪吹干金合金按屈服强度和延伸率分类：（一
17、）熔化合金的热源乙炔吹管火焰、高频感应电流、电弧熔金热源（二）铸造方法离心铸造、真空铸造、真空加压、离心力/压力铸造、离心/ 负压/加压铸造（三）熔解合金时的氛围大气压下熔解、真空熔解、惰性气体保护法（四）熔化合金用的坩锅种类氧化铝、石墨、金属坩埚（五）合金的熔解（一）铸件的冷却-钛合金需急冷（二）铸件的清理-冷却、喷砂（三）铸件的表面处理-酸处理、喷砂（四）铸件的磨平（五）铸件的抛光全瓷材料分类 -工艺1）烧结类全瓷材料2）铸造全瓷材料3）热压铸全瓷材料注射成形全瓷材料4）玻璃渗透类全瓷材料5）机械加工全瓷材料玻璃基、氧化铝或氧化锆基6）电泳沉积全瓷材料烤瓷熔附金属全冠：2、金属基底冠的设计
18、是瓷层的支架、承受并传递 力、固位，还涉及美观、咬合及金瓷结合质量： 以全冠形式覆盖患牙牙冠表面，能提供足够固位 表面无尖锐棱角、锐边、各轴面呈流线形，以免出现应力集中破坏金-瓷结合3 金属基底要有一定的强度和硬度 由于烤瓷合金的铸造流动性、强度等材料性能的原因，要求贵金属基底厚度一般为 0.3mm-0.5mm；非贵金属基底最低厚度为 O.5mm4 尽可能保证瓷层厚度均匀，避免厚度突变牙体缺损应先用充填方法或粘结技术恢复患牙外形，或制作核冠形式。缺损不严重，基底冠适当加厚，瓷层加厚会发生瓷裂 5. 颈缘处连续光滑无菲边，为保证颈缘有足够强度不致在烧结时变形，可在冠的舌邻面预备颈环在唇侧可做无金
19、属颈环设计金瓷结合部位结合部位置要避免直接承受 力，以防止发生瓷裂；也要避开直接暴露于唇颊侧，以免影响美观： 金- 瓷衔接线的位置 金- 瓷衔接线的外形 金- 瓷衔接处的瓷层厚度及外形外形主要考虑保证瓷层有足够厚度，避免锐角引起应力集中，有利于金属肩台承受瓷层传导 力4、颈缘设计可分为：龈上、龈下和平龈冠边缘按照金-瓷结构分为：金属颈环，瓷颈环及金- 瓷混合颈环不同设计形式均有各自的适应证和制作要求 6、金-瓷界面的处理操作要点 清除铸件表面附着物及氧化物，并形成微观的粗化面，关系到金瓷结合强度 超声清洁 排气和预氧化，以去除附着在金属表面的油污及操作中混入的气体，预防产生气泡7、金属烤瓷材料
20、与金属的结合1、金瓷结合原理 （2）机械结合（22)：金-瓷间相互交错状结合而产生的一种结合力。喷砂处理后的粗糙面既增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，又增了接触面积（3）范德华力（3%）：两种极化的原子或分子在一定范围内互相靠近而产生静电吸引即范德华力。合金表面的润湿效果越好，范德华力越大2、金-瓷界面残余应力与界面破坏是烤瓷合金与瓷在电炉内冷却到室温时永久保留在材料内部及界面上的应力应力大到一定程度会引起破坏热膨胀系数的匹配性是十分重要的3、金-瓷结合（金瓷匹配）的重要影响因素(1)界面润湿性：是瓷有效而牢固熔附到金属表面的重要前提(2)金-瓷热膨胀系数：金属和瓷粉的热力学匹配性即热膨胀系数，涉及
21、到界面残余应力的大小，是瓷裂和瓷层剥脱的重要原因影响金-瓷热膨胀系数的主要因素包括：金属表面的污染，包括未除净的包埋料；不适当地使用碳化硅磨头打磨残留金属表面的 sic；待涂覆瓷的结合面受到不洁净物的污染，如手指、灰尘等合金质量差，基质内含有气泡铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡金 -瓷结合面预氧化排气不正确等烧结温度、升温速率、烧结温度和烧结次数变化，如增加烘烤次数，可提高瓷的热膨胀系数环境温度的影响，如修复体移出炉膛的时间，炉温与室温之间的温差大小、冷却速度等。如果适当增加冷却时间，可提高热膨胀系数等对于固位不良、修复间隙小、金瓷结合面形态复杂、复杂缺损或咬合关系异常等疑难或特殊的极少数病
22、例，筑瓷前安排患者试戴铸造基底对于修复体形态，色泽、咬合、邻接、龈边缘等指标要求高的少数病例，在上釉前安排患者试戴，患者满意后再上釉瓷通常情况下，烤瓷冠在完成基底冠、筑瓷、上釉、抛光等所有技术工艺完成后才送到临床试合试戴金属基底冠，按照设计要求检查 冠边缘是否达到应有位置 各个 位下各部位瓷层间隙是否满足要求 金瓷结合部的位置是否准确 金瓷肩台形态是否清晰金属基底冠有无过厚处金瓷结合面的外形有无尖锐棱、角，是否成流线性形，以及邻接等指标确认合适或修改合适后，进行比色，然后送技术室筑瓷烤瓷冠的试戴和修形 完成筑瓷和外形修整和消毒后进行试戴。应检查烤瓷冠的就位、龈缘、邻接、外形、咬合关系，必要时做
23、相应磨改 戴牙时注意不可强行施压就位认真检查、调整邻接的松紧，邻接区位置和大小检查并调整冠边缘的长短及密合性以咬合纸检查咬合接触，先磨改正中 的咬合早接触点，然后再检查、磨改前伸 、侧 的早接触点，使接触点的个数、分布达到应有要求必要时，进一步修改全冠 面、轴壁外形将磨改处应再作磨光、抛光处理，或重新上釉以 75乙醇棉球擦洗、消毒、干燥、粘固比色中国人牙冠颜色总体偏红棕色调六、常见问题处理与预防1、瓷折裂或剥脱（1）设计不合理 （2）咬合力过大(3)修复体制作方面：金属表面处理不当，造成金- 瓷结合强度下降，解决方法有赖于提高瓷在金属表面的润湿效果具体措施：粗度适当的表面；均匀一致、厚度适宜的
24、氧化膜；清除表面杂质，减少界面气泡(5)烧结后应使烤瓷冠缓慢冷却，防止急冷而致裂瓷(6)铺体瓷时应及时振动，排出水份及气泡。上完釉瓷和切瓷后应仔细吸除瓷层内水份并预热，使瓷层内水份尽可能挥发。如干燥不够可造成瓷裂或透明度降低(7)烧结的次数增加会使热膨胀系数增大，同时瓷粉内的碳酸盐不断分解产生的气体滞留不能排出,影响瓷层的透明度和颜色(8)瓷冠修改时用低速磨石修改，尽可能减小振动防止损伤瓷层。就位时不宜用硬性器材敲击就位以防止瓷裂或隐裂2、颜色不理想掌握正确选色方法选择适当修复材料规范标准制作程序3、粘固后基牙症状4、固位不良 5、形态问题：形态不对称或不自然6、龈缘问题：龈缘不对称、牙龈损伤
25、7、龈染色问题：全瓷解决理想修复体制作质量要求一、工作模型质量要求4上颌模型应该包括上颌结节、翼上颌切迹；下颌游离端缺失的工作模型，应包括磨牙后垫5工作模型上的牙冠形态、牙槽嵴形态应清晰、完整，无缺损、气泡或瘤状物二、设计要求修复体的设计应符合口腔生物力学要求技工单所包括的信息完整设计图能反映设计者的设计思想，图标标准三、修复体质量要求设计达标：符合口腔医师的设计理念，能够表达出设计构思外观达标：平滑，光亮，无气泡结构达标：结构合理，坚固耐用临床评价：修复体在口腔中能顺利就位，患者戴用舒适嵌体：三、嵌体的适应证嵌体只能修复而不能保护缺损部位的牙体剩余牙体负担重，应有足够支持、固位与抗力可以耐受
26、功能状态下各向 力不折裂，并能为嵌体提供足够的抗力形和固位形其余均为禁忌症四、嵌体的禁忌证青少年的恒牙和儿童的乳牙，髓角位置高 面缺损范围小而且表浅牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者对于美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者，前牙缺损慎用嵌体修复五、充填体与嵌体的比较充填体允许有倒凹，嵌体不允许充填体靠倒凹固位，嵌体靠粘接和摩擦力固位充填体直接在口内充填，嵌体在口外模型上制作完成二者 面形态的成型方法和难易不同六、牙体预备的基本要求根据牙体缺损的具体情况作好设计口外制作好之后才戴入患牙，牙体预备时除去除腐质，作预防性扩展等之外，还应有如下要求：洞形无倒凹 嵌体箱状洞
27、形的所有轴壁应彼此平行，或微向 面外展 25邻面可作片切形 对患牙邻面缺损表浅、突度小、邻接不良的患牙，可作邻面片切形预备，目的是恢复缺损及邻接关系，改善其邻面突度。片切面的颊舌边缘应达到自洁区 洞缘斜面目的是：去除洞缘无基釉，预防釉质折断；增加嵌体的洞缘密合性与封闭作用，防止粘固剂被唾液溶解，减少微渗漏的发生洞缘牙釉质内预备出 45斜面，宽约 1.5mm。斜面不能过大，否则会降低轴壁深度，影响固位力。斜面一般起于釉质层的 1/2 处注意：树脂嵌体及瓷嵌体不提倡做洞缘斜面4.高嵌体高嵌体适用于 面广泛缺损，或 面严重磨损而需作咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖(1)去净腐质、旧有充填体及修复体(2)至少 0.51.0mm 的间隙，嵌体 面包括牙体 面边缘及工作牙尖(3)在支持尖外斜面下形成轴壁与肩台，建立边缘终止线(4)形成 面峡部轴壁与洞底(5)预备邻面或颊舌面箱形(6)修整外形
